梗阻性黄疸介入治疗有关问题探讨课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,梗阻性黄疸介入治疗有关问题探讨,韩国宏,第四军医大学西京医院,梗阻性黄疸介入治疗有关问题探讨,胆系梗阻的治疗,:,引流方法,侵入性方法,外科手术,内镜,(ERCP),经皮肝穿胆管引流,(PTBD),(Percutaneous Biliary Drainage),胆系梗阻的治疗:引流方法侵入性方法,外科手术,Pancreaticoduodenectomy,(Whipple procedure),Roux-en-Y hepaticojejunostomy,死亡率高：,15-60%,影响因素：高位胆肠吻合、肿瘤侵入肝门使左、,右肝管不交通,手术切除率低：剖腹探查,90%梗黄者,不能切除肿瘤,外科手术Pancreaticoduodenectomy,内镜治疗,可直视十二指肠及其乳头,可行胰管造影,可行内镜下乳头阔约肌切开术,死亡率底,内镜治疗可直视十二指肠及其乳头,ERCP(ERBD),技术成功率：,75-90%,(,依病变原因和平面,及操作者经验,),并发症：,4-8%，,肝门梗阻单侧引流胆管炎达,38%,(,出血,胆管炎,胰腺炎,和穿孔,),死亡率：,0.3-1.5%,优点:,住院时间短,乳头切开,不适程度轻.,ERCP(ERBD)技术成功率：75-90%,PTBD/PTBS,经皮经肝跨过狭窄段的路径短,易于操作,能在肝内胆管树插管操作，选择合适的肝叶,能在各自分离的梗阻胆管系内置入平行或多个引流管或,支架,适于肝门梗阻治疗,能进入有肠管梗阻或手术病史等解剖关系改变的胆系内,PTBD/PTBS经皮经肝跨过狭窄段的路径短,易于操作,适应症,各种原因引起的胆系梗阻,外科切除或,ERCP,不成功,胃部分切除术后、胃流出道梗阻,胆肠吻合术后、或腹腔镜术后损伤,肝门部梗阻,有与胆系梗阻相关的症状,:e.g.,瘙痒,胆管炎,营养不良,少于两个,引流管,或,支架,可引流肝脏体积的,30%,以上,适应症各种原因引起的胆系梗阻,肝内胆管的解剖特点,右叶肝段在近肝门处汇合,右叶胆系像“,手掌样,”,或呈“,枫叶状,”,肿瘤侵犯时更易呈分离的肝段,左叶肝段汇合形成左肝管,左叶胆系呈“,羽毛状,”,肝内胆管的解剖特点右叶肝段在近肝门处汇合,肝内胆管的解剖特点,右肝管较粗短，几乎立即分出肝段分支,左肝管细长,cm,，再分出肝段分支,梗阻时左肝管更容易扩张和明显,肿瘤较小，右侧引流较多肝脏体积,肿瘤较大,1.5,cm,右叶多个肝段分别阻塞，,右侧引流管只引流一个肝段，而左侧仍能引流整个左叶,肝内胆管的解剖特点右肝管较粗短，几乎立即分出肝段分支,肝内胆管的解剖特点,肝内胆管的解剖特点,Procedure,右肝管引流优点：,右叶体积大，右侧引流较多肝脏,入路角度大于,90,度,便于导管操作,操作者可避免直接射线,右肝管引流缺点：,因引流管位于腋中线患者不适难于管理,操作者须确认穿刺位于十肋以下的肋膈角，,避免气胸,血胸等并发症,Procedure右肝管引流优点：,Procedure,左肝管引流优点：,左肝管较大，有较固定解剖，相对较水平走行，易于超声穿刺,避免了胸膜腔,减少了与导管有关的不适，便于患者管理,左肝管引流缺点：,引流的肝脏较少,向头侧穿刺而向足侧通过狭窄段,使操作困难,增加了操作者直接射线,Procedure左肝管引流优点：,Procedure:,入路选择,右肝管或左肝管入路选择：,梗阻在左右肝管分叉平面以下：,左或右侧单侧引流,梗阻在左右肝管分叉平面：,左和右侧以,“,Y,”,或,“,T,”,字双侧引流,多个肝段梗阻,:,最好从左侧引流,保证适当体积的肝脏引流,Whether to use a right or a left duct approach must,be decided on a case-by-case basis,Procedure:入路选择,Procedure,PTC,证实胆系梗阻和确定胆道解剖,(X,线或超声引导,),Skinny needle(eg 22g Chiba)access,右肝管,:,肋膈角下的肋下或下部肋间隙腋中线或腋前线间,full inspiration,pass over rib(below 10th rib)if intercostal approach,plane parallel to table,左肝管,:,剑突下,-better angle for left ducts and for CBD,末梢穿刺的重要性,:,有足够的狭窄以上的操作空间,使支架末梢置入成为可能,有较直的路径,保证技术上支架置入更直接,World J Surg 2019;25(3):355-61,ProcedurePTC证实胆系梗阻和确定胆道解剖(X线或,Right-sided PTBD VI,Left-sided PTBD III,Right-sided PTBD VILeft-sided,恶性胆系梗阻,:,Treatment,技术成功率可达,100%,通常金属可膨胀支架通畅时间应长于患者的预计生存期,支架应明显长于病变段,引起支架堵塞主要原因是肿瘤在支架近端的过度生长,支架内生长亦可见,恶性胆系梗阻:Treatment技术成功率可达100%,恶性胆系梗阻,:,Treatment,支架近端的位置确定,:,overstenting,是支架长期通畅的关键,肿瘤过度生长超过支架上端是支架堵塞的主要原因,支架越置入末梢,维持通畅时间越长,侧支不因支架末梢置入而被堵塞,支架远端的位置确定,:,支架远端位于壶腹下1-2,cm,的十二指肠内，避免过深,避免对,Oddi,阔约肌的刺激或与胆总管下端成角,提供内镜进入支架的途经，便于内镜清理和内支架再置入,World J Surg 2019;25(3):355-61,TVIR 2019;4(3):147-52,Sem Interv Radiol 2019;13(1):55-67,恶性胆系梗阻:Treatment支架近端的位置确定:ove,恶性胆系梗阻,:,Treatment,One-or two-stage,置入支架,:,球囊扩张,未提高支架通畅时间和患者生存率,增加早期并发症的发生,延长了住院时间,增加操作有关的直接费用和其它间接费用,Cardiovasc Intervent Radio 2019;26:40-45,恶性胆系梗阻:TreatmentOne-or two-st,恶性胆系梗阻,:,Treatment,支架置入后的处理,:,置入安全管（,safety catheter),冲洗支架以防血凝块形成,支架置入后的替代引流途径,易于行胆道造影,若需进一步操作易于进入胆系,可堵塞肝脏穿刺通道防止出血或胆漏,Sem Interv Radiol 2019;13(1):55-67,恶性胆系梗阻:Treatment支架置入后的处理:置入安全,恶性胆系梗阻,:,支架通畅率,文献报道支架初始通畅时间,:,67-85%at 6 months,50-55%at 1 year,10-37%at 2 years,恶性胆系梗阻:支架通畅率文献报道支架初始通畅时间:,恶性胆系梗阻,:,支架堵塞的处理,支架堵塞常因肿瘤过度生长,（,overgrowth),引起,评价用超声或,CT,证实胆管扩张存在,ERCP,确认堵塞的原因：,overgrowth、ingrowth、,增生纤维组织、食物残渣,近端堵塞再置入支架，远端堵塞置入塑料支架,肝门部支架堵塞用,US,或,CT,判断左或右肝管堵塞,恶性胆系梗阻:支架堵塞的处理支架堵塞常因肿瘤过度生长（ove,肝门部梗阻,(Hilar Obstruction),肝门部狭窄,/,梗阻是胆系介入治疗最具挑战性的问题,了解肝脏和胆管解剖对胆道引流和,/,或支架置入非常重要,多数为肝门胆管癌,Klatskin tumor,中心性生长易引起肝段或亚段梗阻,原则是尽可能多的引流有功能的肝脏,理想的姑息减黄方法是双侧支架置入,肝门部梗阻(Hilar Obstruction)肝门部狭窄/,肝门部胆管癌,(,Klatskin tumor),分型,：,浸润,型(硬化型）,最常见占87-94%,、,比例,：,占胆管恶性肿瘤50%,生存率,：,1%/5年，平均7月，根治性切除20%/5年,症状：,黄疸首选,转移：,直接侵润是主要方式，倾向于肝脏方向,死因：,高位胆管梗阻及肝功能衰竭,治疗成败解除胆道梗阻且长期维持,肝门部胆管癌(Klatskin tumor)分型：,肝门部胆管癌分型,（,Bismuth 1975）,原发于胆囊管开口与左右肝管起始部之间，主要侵犯肝总,管及其分叉部以上左、右肝管的腺癌。占胆管癌58-75%，最常见。,I,型：,位于肝总管，未累及汇合部,II,型：,累及汇合部，但未侵犯左右肝管,III,型：,IIIa,侵犯右肝管；,IIIb,侵犯左肝管,IIII,型：,累及左右双侧肝管,肝门部胆管癌分型（Bismuth 1975）原发于胆囊管开口,Bismuth classification of types of,hilar cholangiocarcinoma,Type I,Type II,Type IIIa,Type IIIb,Type IIII,Bismuth classification of type,肝门部梗阻,:,引流或支架置入,右和左侧胆道引流和,/,或支架置入途经：,左右肝管相通,左右肝管不通,单侧入路用两个支架呈“,T,字型”,费时、有可能松解第一个支架，较少使用,双侧同时置入两个支架呈“,Y,字型,”,“,Kissing stent,”,经皮或经内镜支架再置入技术上更容易,提供肝门肿瘤向支架内生长的屏障，增加通畅时间,肝门部梗阻:引流或支架置入右和左侧胆道引流和/或支架置入途经,肝门部梗阻,:,引流或支架置入,肝门梗阻有效的减黄原则,:,经末梢,(,外周,),胆管进入胆系,使用,10,90,mm,支架,Overstenting:,支架上缘超过肿瘤上缘至少,2-3cm,如果可能双侧“,Y,字型”置入支架，同时释放,肝门部梗阻:引流或支架置入肝门梗阻有效的减黄原则:,谢谢,!,谢谢!,