急性肾损伤(AKI)的诊断标准课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,完整版课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,完整版课件,*,急性肾损伤(AKI),1,完整版课件,急性肾损伤(AKI)1完整版课件,内容提要,概论,急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准,AKI的诊断标准,急性肾损伤的诊断思路,2,完整版课件,内容提要概论2完整版课件,概论：前 言,急性肾损伤(Acute kidney injury AKI)不是新名词，取代急性肾衰竭(ARF)也有十余年。,纠缠于命名是舍本求末，偏离正道之嫌？ARF不能准确反映对这一疾病的认识，才提出AKI这一概念。,自人类伊始即存在急性肾衰竭这一疾病，现代医学对此的认识却只有400余年历史。,出发点：在致病因子作用下，有些患者已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段，衰竭(failure)不如损伤(injury)更能体现早期的病理生理变化；近年研究血肌酐轻微改变就已经与不良预后相关，因此亟需早期诊断、早期干预争取改善预后。所以Injury较Failure更好反映疾病的病理生理学本质，而且有的损伤并未达到衰竭地步。,拉丁语renal不如英语kidney更为通俗易懂。,与临床需要解决的问题相比，这种语言学的的细节似乎微不足道，Farley SJr指出，精确的命名是准确的定义的第一步。,3,完整版课件,概论：前 言急性肾损伤(Acut,急性肾损伤诊断,急性肾损伤是内科常见急症，重症监护病房中约50%可合并此症；,医疗实践中抗生素、免疫抑制剂等药物种类和使用频率增多以及各种造影检查，化疗，放疗、介入治疗日益普及，肾脏负担受损几率增加，导致急性肾损伤的发病率明显上升；,虽然近年来材料学和血液净化发展，出现许多新型血液净化方式，但重症监护病房中合并急性肾损伤患者死亡率仍高达50%；,因此，正确的急性肾损伤的临床诊治思路非常重要。,4,完整版课件,急性肾损伤诊断急性肾损伤是内科常见急症，重症监护病房中约50,内容提要,概论,急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准,AKI的诊断标准,急性肾损伤的诊断思路,5,完整版课件,内容提要概论5完整版课件,急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准,ARF是一常见病，死亡率相当高，其定义和诊断标准据不完全统计有30余种；,AKI首次出现于1990年，不同文献也存在不同的定义和诊断标准；,ARF/AKI是指一种短期肾功能急剧下降并持续一段时间的状态，但“短期是多久”“肾功能下降多少”“持续多长时间”并没有统一标准。,6,完整版课件,急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准ARF是一常见病，死亡,急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准,为什么ARF/AKI会出现这么多的定义，也是与疾病自身特点相关的；,ARF/AKI是一组发病原因、临床表现、治疗和预后都复杂多变的疾病，使得定义和分期的标准很难确定。,由于肾脏代偿功能强大，很多肾脏功能已严重受损，血肌酐变化却很小；也有的急性肾小管坏死血肌酐升高很快、很高，但肾脏实际受损并不严重，治疗后很快缓解。,尿量更不可靠，真正尿量进行性减少的典型患者并不多见，由于利尿剂的使用很难真实反映；相当一部份是非少尿型ARF，尿量不减少甚至增加。,7,完整版课件,急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准为什么ARF/AKI会,内容提要,概论,急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准,AKI的诊断标准,急性肾损伤的诊断思路,8,完整版课件,内容提要概论8完整版课件,急性透析质量倡议(ADQI)RIFLE标准,AKI的RIFLE分期标准(2002),分期 血肌酐(Scr)和肾小球滤过率标准 尿量标准,危险(risk)Scr增至基线的150%或GFR下降 25%0.5ml/kg/h 时间超过6h,损伤(injury)Scr增至基线的200%或GFR下降50%0.5ml/kg/h 时间超过12h,衰竭(failure)Scr增至基线的300%或GFR下降75%0.3ml/kg/h 时间超过24h或无尿12h,肾功能丧失(loss)持续肾衰竭=肾功能完全消失4周,终末期肾病(ESRD)Scr增至基线的150%或GFR下降 25%,9,完整版课件,急性透析质量倡议(ADQI)RIFLE标准AKI的,急性肾损伤网络工作组(AKIN),2005年AKI的分期标准,分期 血肌酐 尿量,1期 Scr增加 26.4umol/L或增至基线的150%200%0.5ml/kg/h,时间超过6h,2期 Scr增至基线的200%300%(2-3倍)0.5ml/kg/h,时间超过12h,3期 Scr增至基线的300%以上(3倍)或绝对值354 0.3ml/kg/h,时间超过24h,umol/L且急性增高44umol/L 或无尿12h,10,完整版课件,急性肾损伤网络工作组(AKIN)2005年AKI的分期标,2012年3月KDIGO诊断标准,分期 血肌酐标准 尿量标准,1 升高达基础值的1.5-1.9倍；或升高值26.5umol/L；0.5ml/kg/h,持续6-12h,2 升高达基础值的2.0-2.9倍；0.5ml/kg/h,持续 12h,升高达基础值的3.0倍；或升高值353.6umol/L；0.3ml/kg/h,持续时间,或开始肾脏替代治疗法；（或 18岁的病人，24h;或无尿12小时,eGFR下降至35ml/min/1.73m2）,11,完整版课件,2012年3月KDIGO诊断标准分期,内容提要,概论,急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准,AKI的诊断标准,急性肾损伤的诊断思路,12,完整版课件,内容提要概论12完整版课件,AKI的诊断,采用KDIGO的推荐的分期和标准,符合以下情况之一者诊断AKI：,48小时内血肌酐增高26.5,umol/L,；,Scr增高至基础值1.5倍 确认,或推测7天内发生；,尿量,0.5ml/kg/h，且时间,持续6小时以上,指南推荐,血肌酐,和,尿量,仍然作为AKI最好的标志物,13,完整版课件,AKI的诊断 采用KDIGO的推荐的分期和标,AKI病因及易感、危险因素,危险因素,易感因素,脓毒血症,脱水或容量不足,危重症疾病,高龄,循环衰竭,女性,烧伤,黑种人,创伤,慢性肾脏病,心脏手术（体外循环）,慢性疾病（心肺肝）,大型手术（非心脏科）,糖尿病,肾毒性药物,肿瘤,对比剂,贫血,有毒的植物或动物,14,完整版课件,AKI病因及易感、危险因素危险因素易感因素脓毒血症脱水或容量,急性肾损伤的诱因,大量失血 严重呕吐和腹泻以及过量应用利尿药、高热循环血容量不足；,心力衰竭、休克、肝肾综合征、高钙血症以及使用非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻断剂导致的肾脏灌注流量不足；,严重创伤、感染和外科手术；,应用肾毒性抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤制剂等药物；,合并DIC、溶血、橫纹肌溶解等疾病；,多发性骨髓瘤等恶性肿瘤接受化学治疗后；,既往患有肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大以及腹膜后纤维化等疾病。,15,完整版课件,急性肾损伤的诱因大量失血 严重呕吐和腹泻以及过量应用利尿药、,诊断线索,AKI具有一定的临床表现，临床上出现什么情况考虑AKI？,如果存在AKI的诱因，有以下征象应考虑AKI的可能：,突发的少尿或无尿；原因不明的充血性心力衰竭、急性肺水肿；原因不明的电解质紊乱和代谢性酸中毒；突发全身水肿或水肿加重。,16,完整版课件,诊断线索 AKI具有一定的临床表现，临床上出现什么情况,AKI诊断的思维程序,AKI的概念,；,(,AKI的诊断需要48h内检测2次血肌酐；依据尿量的变化诊断AKI必须排除尿路梗阻和其他引起尿量减少的可逆因素，而且充分补液治疗后的尿量变化,),AKI诊断的确立,(,满足上述AKI的定义，可诊断；但对那些不知道既往血清肌酐水平、初次就诊的血清机酐升高的，以及不伴有少尿的AKI，该AKI的诊断标准则不能诊断。临床上如果存在CCr60ml/min和或血清肌酐133umol/L，BUN20mmol/L,仅仅合并轻中度贫血、双侧肾脏增大则也可诊断AKI。),注意：,老年Ccr存在生理性降低，且波动较大；老年人肌肉量、蛋白质摄入量减少及营养不良，因此在老年人虽然存在AKI，但Scr和BUN数值可完全在正常范围。,溶血尿毒症综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害、免疫球蛋白沉积性肾病、肾脏淀粉样变性、多囊肾及糖尿病肾病引起的慢性肾功能不全，肾脏无明显缩小或增大，需要加以鉴别。检测患者尿肌酐排泄量对于早期发现急性肾损伤具有重要意义，无论尿量减少，如果患者尿肌酐排泄量明显或进行性减少，则应高度警惕AKI的发生。,17,完整版课件,AKI诊断的思维程序AKI的概念；(AKI的诊断需要48h内,明确AKI的病变部位诊断,肾前性AKI,：指肾脏供血不足、循环不良等因素导致的.肾实质组织学并无损伤，肾血流动力学恢复，肾功能即恢复。易疏忽。,（临床表现为细胞外脱水、低血压、虚脱，尤其当体位改变时症状明显。尿液浓缩。尿量波动在400-600ml/24小时，血肌酐轻度升高150-250umol/L,BUN增高较Cr明显，血BUN/Cr100，尿Na/尿K1）对于疑诊肾前性AKI的，或给予5%NaHCO,3,或生理盐水200-250ml快速静滴，补液后尿量增多，支持AKI的诊断；反之，补液后尿量不增多，Cr或BUN轻微或无明显下降，应考虑肾前性AKI已转为肾实质性AKI，或肾前性AKI基础上存在肾前性因素加重。对年轻既往无肾脏损害，心功能正常，扩容即可纠正，而对老年心功能减退者，需密切观察细胞外负荷过重，监测中心静脉压和胸片，以免突然发生急性肺水肿和脑水肿。使用利尿剂可加重低容量和钠的丢失，造成生命危险，肾前性AKI应避免使用大剂量的利尿剂。,18,完整版课件,明确AKI的病变部位诊断 肾前性AKI：指肾脏供血不足,明确AKI的病变部位诊断,肾后性AKI(梗阻性性急性肾损伤),：,在膀胱以上的梗阻除非为双侧性或一侧肾脏已失功或单一肾脏，否则很少发生AKI。肾脏B超是首选检查，腹部尿路平片和肾脏CT可辅助诊断，可发现输尿管或肾盂肾盏扩张，对可疑病例需行双倍剂量静脉肾盂造影并加做24小时延迟摄片。(如超声提示双侧肾盂积水和或双侧输尿管扩张提示梗阻；仅提示肾盏饱满，肾盂轻度积液应MRI水成像检查明确是否存在肾后性梗阻。有长期肾后梗阻可导致肾实质病变而出现肾性AKI，如果解除梗阻尿量不增加，肾功能未恢复，考虑在肾性AKI的基础上存在肾后性加重因素)。,19,完整版课件,明确AKI的病变部位诊断 肾后性AKI(梗阻性性急性肾损,明确AKI的病变部位诊断,肾（实质）性急性肾损伤,（1）肾小球肾炎合并AKI：病史中存在血尿、蛋白尿，常常合并血压明显升高，病理有肾小球毛细血管内细胞明显增殖、管腔塌陷和或新月体形成。,（2）急性肾小管坏死：病史中有明显低血压或应肾毒性药物以及服用生鱼胆等毒性物质，病理可见肾小管上皮细胞坏死、脱落。,（3）急性间质性肾炎：患者存在感染或药物等过敏病史，临床上伴有发热、皮疹及关节痛等症状，病理可见肾间质炎性细胞浸润和水肿。,（4）肾血管性AKI：溶血性尿毒症综合征与血栓性血小板减少性紫癜，肾病综合征膜性肾病，ANCA相关性血管炎等。临床疑为肾血管性AKI，应实施肾动脉或肾静脉血管超声检查，MRI三维成像检查明确。,（5）慢性肾脏病或慢性肾衰竭基础上的AKI,20,完整版课件,明确AKI的病变部位诊断肾（实质）性急性肾损伤20完整版课件,AKI的程度,AKI的分期,(前面提及),AKI的分型,少尿型,一般经过少尿或无尿期、多尿期和恢复期。,1）少尿期 持续2d-1月不等，平均10d，主要表现水钠潴留，全身浮肿，血压升高，可合并脑水肿和心力衰竭，是AKI的主要死因；电解质和酸碱平衡紊乱，高钾 低钠 低钙 高磷和代谢性酸中毒，以高钾是少尿期主要死因；尿毒症毒素引起：消化系统、呼吸系统及神经系统等多种症状。,非少尿型,部分AKI临床上无少尿或无尿，仅表现短时间内生肌酐清除率迅速降