糖尿病患者建档与随访管理培训ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病患者建档与随访管理,糖尿病患者建档与随访管理,1,一、健康档案的建立,二、患者随访评估,三、分类干预,四、健康体检,内容提要,一、健康档案的建立内容提要,2,相关内容参考依据：,关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知（国卫办医 函20151026号）,-高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图,-糖尿病分级诊疗服务技术方案,关于开展全省糖尿病筛查和建档工作的通知（卫,药政字201710号）,国家基本公共卫生服务规范（第三版）,中国2型糖尿病防治指南,糖尿病运动治疗指南,糖尿病患者建档与随访管理培训ppt课件,3,一、糖尿病患者健康档案的建立,辖区糖尿病患者到基层医疗机构接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，内容包括个人基本信息、健康体检、健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。,纳入分级诊疗服务的，注意 经过患者知情同意后签约，建立专病档案，按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理,患者健康档案的数据录入至电子健康档案数据中心。,一、糖尿病患者健康档案的建立,4,一、糖尿病患者健康档案的建立,当前,我省公共卫生服务项目记录在册的糖尿病患者数为94万人，按照患病率估算全省有313万糖尿病患者，仍有200余万糖尿病患者尚未建档管理。,一、糖尿病患者健康档案的建立,5,一、糖尿病患者健康档案的建立,在国家基本公卫糖尿病患者健康管理项目基础上，进一步完善,筛查、诊疗,与,随访,相关内容;通过完善糖尿病功能模块，制定分级诊疗信息流程，实现糖尿病患者健康档案在各级医疗机构之间共享流通。,基层医疗机构应在国家基本公卫服务糖尿病筛查数据基础上，二级以上医院则在已积累的糖尿病患者病案资料基础上，建立或补充糖尿病患者健康档案，完善患者血糖、并发症等筛查项目，加强患者病情随访和治疗干预，做好建档工作。,一、糖尿病患者健康档案的建立,6,一、糖尿病患者健康档案的建立,基层医疗机构（乡镇卫生院及其所辖村卫生室、社区卫生服务中心）负责糖尿病临床初步诊断，建立健康档案和专病档案。患者筛查和建档工作以基层医疗卫生机构为主体进行。已经确诊糖尿病的患者按诊疗规范进行管理，补充糖尿病专病档案。,一、糖尿病患者健康档案的建立,7,一、糖尿病患者健康档案的建立,糖尿病医师和护士负责为辖区内糖尿病患者建立糖尿病专病档案;医师和护士分别负责诊断治疗和健教随访内容的填写;对口帮扶医院要指导基层开展建档工作，进行档案填写规范度查验。,二级以上医院按分级诊疗要求，将符合下转条件的糖尿病患者，转到相应基层医疗机构治疗，并提供需纳入建档内容的病案数据。,一、糖尿病患者健康档案的建立,8,一、糖尿病患者健康档案的建立,根据国家卫健委医政司下发的糖尿病分级诊疗服务技术方案，结合患者初次评估项目、后续诊疗情况、治疗目标达成情况、并发症筛查状况、转诊情况、健康教育和随访管理等，统一建档格式，以电子版格式保存并规范性整理。,健康档案使用过程中应注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，注意保护信息系统的数据安全。,一、糖尿病患者健康档案的建立,9,一、糖尿病患者健康档案的建立,基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；,建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检,，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。,一、糖尿病患者健康档案的建立,10,一、糖尿病患者健康档案的建立,二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。,其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。,一、糖尿病患者健康档案的建立,11,一、糖尿病患者健康档案的建立,健康档案以电子版格式规范性保存整理并不断更新。基层糖尿病医生护士整理、汇总本机构糖尿病专病档案，联系、监督患者定期复查，及时更新健康档案。各县（市、区）指定县级医院全科医学工作人员作为健康促进师，负责县域糖尿病专病档案整理、汇总和核查等工作。,一、糖尿病患者健康档案的建立,12,建档内容参考,图,建档内容参考图,13,二、患者随访评估,对于确诊的糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访；如果患者连续2次随访血糖控制不满意，适当增加随访次数。,测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗机构应在2周内主动随访转诊情况。,测量体重，计算体质指数，检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，了解患者服药情况。,二、患者随访评估,14,危急情况：,如出现血糖 16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。,危急情况：,15,随访管理流程,随访管理流程,16,2型糖尿病患者随访服务记录表（参考）,2型糖尿病患者随访服务记录表（参考）,17,三、分类干预,（1）对血糖（空腹血糖7.0mmol/L）控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。,（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周内随访。,三、分类干预,18,（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。,（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控,19,四、健康体检,基层医疗机构对确诊的2型糖尿病患者，每年应进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。检查内容可参照糖尿病分级诊疗服务技术方案和国家基本公共卫生服务规范（第三版）。,四、健康体检,20,既往大量循证证据证实，生活方式或药物干预可有效降低IGT人群的糖尿病发生风险,生活方式干预,药物干预,2002,2003,2005,2006,2008,2012,芬兰糖尿病预防研究(DPS),6,美国糖尿病预防计划研究(DPP),3,Toranomon研究,7,印度糖尿病预防计划(IDPP),5,1997,2001,阿卡波糖-STOP-NIDDM研究,大庆研究,1,大庆研究20年随访,8,罗格列酮-DREAM研究,9,曲格列酮-TRIPOD研究,5,二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP),3,甘精胰岛素-ORIGIN研究,11,吡格列酮-ACT NOW研究,10,2011,伏格列波糖,VICTORY2009,干预治疗3年使糖尿病发生率降低31%,糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险,暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病,既往大量循证证据证实，生活方式或药物干预可有效降低IGT人,21,饮食计划总热量,理想体重（kg）=身高（cm）-105,每日所需要的总热量=理想体重每公斤体重需要的热量,劳动强度,举例,千卡/公斤理想体重/日,消瘦,正常,肥胖,卧床休息,2025,1520,15,轻体力劳动,办公室职员、教师、售货员、简单家务，或与其相当的活动量,35,30,2025,中体力劳动,学生、司机、外科医生、体育教师、,一般农活，或与其相当的活动量,40,35,30,重体力劳动,建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、,运动员、舞蹈者，或与其相当的活动量,45,40,35,中国2型糖尿病防治指南 基层版：P678,饮食计划总热量理想体重（kg）=身高（cm）-105劳动强,22,饮食计划3大营养素分配,名称,提供热量/全日总热量(%),千卡/克,来源,碳水化合物,5060,4,谷类、薯类、豆类等,蛋白质,1015,4,动物性蛋白(各种瘦肉、鱼、虾等),植物性蛋白(黄豆及其制品、谷类),脂肪,30,9,饱和/多不饱和/单不饱和脂肪酸,中国2型糖尿病防治指南 基层版：P678,饮食计划3大营养素分配名称提供热量/全日总热量(%)千卡/,23,饮食计划注意事项,合理安排餐次,一日至少三餐，主食及蛋白质等均匀分配，并定时定量,易出现低血糖者，,在正餐中匀出小部分主食作为两正餐之间的加餐,睡前加餐除主食外，可选用蛋白质食品,限制饮酒,肾功能损害者，以优质动物蛋白为主，限制植物蛋白,血糖控制满意时可在两餐间食用适量水果,饮食新鲜、清淡、全面,中国2型糖尿病防治指南 基层版：P678-679.,饮食计划注意事项 合理安排餐次中国2型糖尿病防治指南 基,24,增加胰岛素敏gan性,减少心血,管危险因素,控制血糖,减轻体重,提升幸福感,运动疗法糖尿病患者获益多,中国2型糖尿病防治指南(2013年版)：P459,增加胰岛素敏gan性减少心血控制血糖减轻体重 提升幸福感运动,25,运动疗法运动方式及强度,中国2型糖尿病防治指南 基层版：P679.,运动强度,运动方式,轻度运动,购物、散步、做操、太极拳、气功等,中度运动,快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等,稍强度运动,跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等,运动强度应保持心率（次/分钟）=（220-年龄）6070%,运动疗法运动方式及强度中国2型糖尿病防治指南 基层版：P6,26,运动疗法适应症及禁忌症,适应症,病情控制稳定的2型糖尿病,体重超重的2型糖尿病,稳定的1型糖尿病,稳定期的妊娠糖尿病,禁忌症,急性并发症,急性感染,酮症或酮症酸中毒,频发低血糖,慢性并发症,严重糖尿病肾病,严重的眼底病变,严重的糖尿病神经病变,糖尿病足,心脑血管病变,新近发生的血栓,伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重,频繁发生的脑供血不足,中国2型糖尿病防治指南 基层版：P679.,运动疗法适应症及禁忌症适应症禁忌症中国2型糖尿病防治指南,27,运动疗法注意事项,运动以简单和安全为主，运动的时间和强度相对固定,从吃第一口饭算起，推荐在饭后12小时左右开始运动,不推荐早餐前运动/或仅为较轻松的热身运动,开始阶段时间可以稍短，5-10分钟/次，以后视身体条件逐步延长至约3060分钟/次,建议每次运动前做5-10分钟低强度热身运动，运动结束后做510分钟恢复运动,运动的时间在达到应有的运动强度后应坚持2030分钟,每周至少应坚持35次中低强度的运动,1.中国2型糖尿病防治指南 基层版：P679-680.,2.糖尿病运动治疗指南 2012：P38,P56,P91.,切忌空腹运动,运动疗法注意事项运动以简单和安全为主，运动的时间和强度相对,28,降糖治疗路径,中国2型糖尿病防治指南,降糖治疗路径中国2型糖尿病防治指南,29,2型糖尿病综合控制目标,检测指标,目标值,血糖*(mmol/L)空腹,4.4-7.0,非空腹,10.0,HbA1c(%),7.0,血压(mmHg),140/80,TC(mmol/L),4.5,HDL-C(mmol/L)男 性,1.0,女 性,1.3,TG(mmol/L),1.7,LDL-C(mmol/L)未合并冠心病,2.6