颅脑损伤的护理查房课件

,#,#,Click To Edit Title Style,Click To Edit Title Style,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,LOGO,COMPANY LOGOTYPE INSERT,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click To Edit Title Style,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click To Edit Title Style,Click To Edit Title Style,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click To Edit Title Style,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click To Edit Title Style,#,Click To Edit Title Style,Click To Edit Title Style,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,LOGO,COMPANY LOGOTYPE INSERT,LOGO,COMPANY LOGOTYPE INSERT,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click To Edit Title Style,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click To Edit Title Style,#,Click To Edit Title Style,一例重型颅脑损伤并脑疝患者的护理查房,王丽,丽,2019-4-16,一例重型颅脑损伤并脑疝患者的护理查房,查房目的,掌握重型颅脑损伤并脑疝患者的术后护理。,了解掌握颅骨修补术的相关知识及术前术后护理。,查房目的掌握重型颅脑损伤并脑疝患者的术后护理。,概述,颅脑损伤,多见于交通、工矿作业等事故，常与身体其他部位的合并损伤同时存在，占全身各部位损伤的,1020%,，其死亡率,(4%-5%),和,致残率均居首位,。,我国每年约有,10,万人死于创伤，其中一半死于致命的颅脑损伤，而且致残率非常高，死亡率达,30%-50%,，对预后决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。因此，重型颅脑损伤的救治是神经外科医护人员面临的主要问题之一。,概述,3,概述,颅脑外伤是外界,暴力,直接或间接作用于头部所造成的损伤；,按损伤后脑组织是否与外界相通分为,开放性,和,闭合性,损伤；,常见的颅脑损伤分为,头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在。对预后,起决定性作用,的是脑损伤的程度及其处理效果。,受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；,颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。,概述,4,一、病史汇报,患者：张军兰，男，,38,岁，因不慎从,3,米高处摔下致,“头部、胸部、腰椎外伤1小时”,于,2,月,14,日,12,时,13,分平车送入,病房。急查,CT提示：,1,、左侧颞叶脑挫裂伤,，蛛网膜下腔出血。,2,、右侧脑沟骨折，右颞部脑外血肿及积气。,3,、两肺挫伤，右侧部分肋骨骨折。,入科后给予,病危、一级护理、,头高位、,剃头、禁食水、,心电监护、吸氧、留置导尿、急查血。,一、病史汇报,5,一、病史汇报,生命体征：,T:,36.3,BP:,151,/,104,mmHg,HR:,59,次/分,R:,18,次/分,SPO,2,:94%,患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径为,3.0mm,，对光反射灵敏。,一、病史汇报 生命体征：,6,一、病史汇报,患者于当日,14:30,意识进一步加深，呈深昏迷状态，,GCS,评分,3,分，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径为,3.0mm,，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径为,6.0mm,，对光反射消失。,复查,CT,示：,1,、右侧颞部硬膜外血肿。,2,、弥漫性脑肿胀，脑疝形成。,在气管全麻下行,“,右侧颞顶部硬膜外血肿清除、去骨瓣减压术,+,气管切开术,”,。,于,22:50,术毕安返病房，给予胃肠减压，呼吸机辅助呼吸，观察其头部引流管在位通畅，术,后呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径为,3.0mm,，对光反射迟钝。,一、病史汇报 患者于当日14:30意识进一步,7,一、病史汇报,2-15,术后第一天,8:50,停呼吸机辅助呼吸。胃管引出咖啡色液体，考虑应激性消化道出血，给予兰索拉唑静推，去甲肾上腺素胃管注入。,2-16,术后第二天观察胃管内未引出咖啡色液体，遵医嘱停胃肠减压给予鼻饲流质饮食。,2-18,术后第四天头部引流管未引出血性液体拔除头部引流管。,2-22,术后第八天医嘱停病危改病重。,3-2,患者病情平稳，医嘱停病重。,3-4,停留置导尿。,3-12,给予拔除鼻饲管改普食。,目前患者神志清，,双侧瞳孔等大等圆，直径为,3.0mm,，对光反射灵敏。,一、病史汇报,8,二：诊断,创伤性特重型颅脑外伤伴脑疝,蛛网膜下腔出血,右颞叶、双侧颞叶脑挫裂伤,右侧颞顶部硬膜外血肿,弥漫性脑肿胀,右颞骨折,中颅底骨折,外伤性气颅,右侧第,5,、,6,、,7,肋骨骨折,应激性消化道溃疡出血,二：诊断创伤性特重型颅脑外伤伴脑疝,9,三：治疗,术后予以抗炎、脱水、镇静、神经营养、抑酸、营养支持等治疗。,三：治疗,10,四、术后护理诊断,1,.意识障碍,2.,疼痛,3.,语言沟通障碍,4.,躯体移动障碍,5.,自理能力缺陷,6,.,营养失调,7.,皮肤完整性受损,8.,有受伤的危险,9,.,知识缺乏,10.,潜在并发症：脑疝、颅内再出血、癫痫、感染（气管切开，留置尿管、坠积性肺炎）,、,便秘、静脉血栓,四、术后护理诊断1.意识障碍,11,五、,护理措施,P,1,意识障碍：与重度颅脑损伤有关,I,1,严密观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化。每日G,CS,评分，判断昏迷程度。,遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。,O,1,：患者神志清楚。,五、护理措施 P1 意识障碍：与重度颅脑损伤有关,12,五、,护理措施,P2,疼痛：与颅脑损伤及手术有关,I,2,通过听音乐、深呼吸、放松按摩、针灸等方法分散病人对疼痛的注意力。,尽可能的满足病人对舒适的需要，如帮助更换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理，保持室内环境舒适。,O,2,：疼痛有所缓解。,五、护理措施P2 疼痛：与颅脑损伤及手术有关,13,五、,护理措施,P3,语言沟通障碍：与气管切开不能言语有关,I,3,气管切开患者不能言语，教会并鼓励患者利用文字、手势、眨眼、点头，表达自己的需求，病情稳定后尽早开始语言康复训练。,O,3,气管切开已封管，患者沟通无,障碍。,五、护理措施P3 语言沟通障碍：与气管切开不能言语有关,14,五、,护理措施,P4,躯体移动障碍：与意识障碍有关,I,4,保持肢体的功能位置，防止足下垂，加强被动活动和,肢体,按摩。,病情稳定后应尽早开始主动肢体功能锻炼，以促进神经功能的早日恢复。,向病人及家属讲解肢体活动的重要性。,O,4,患者能适当下床活动。,五、护理措施 P4躯体移动障碍：与意识障碍有关,15,五、,护理措施,P5,自理能力缺陷：与意识障碍有关,I,5,专人,24,小时看护，卧床期间协助病人进行洗漱、进食、个人卫生等。,提供病人选择的机会，并让他参与自己的护理，以减轻无用感。,O,5,现患者日常生活能够自理水。,五、护理措施 P5自理能力缺陷：与意识障碍有关,16,五、,护理措施,P6,营养失调：低于机体需要量,I,6,给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。,监测并记录病人的进食量。,和家属一起商讨病人的热量需要，制定饮食计划，增加机体抵抗力。,O,6,满足,患者机体需要量。,五、护理措施,17,五、,护理措施,P7,皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关,I,7,使用气垫床，,每23小时翻身一次。,每班检查皮肤状况，避免长期受压。,保持皮肤清洁干燥，穿柔软、宽松的棉质衣服。,保持床单位清洁、平整。,O,7,患者皮肤完好，无压疮发生。,五、护理措施,18,五、,护理措施,P8,有受伤的危险：与意识障碍有关,I,8,加强安全措施，加床挡防坠床，,24,小时专人看护，必要时给予约束带，,保护病人,。,遵医嘱使用镇静药物。,O,8,患者未出现受伤情况。,五、护理措施,19,五、,护理措施,P9,知识缺乏：与家属不了解疾病相关知识有关,I,9,主动关心病人及家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观抑郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。,O,9,患者及家属对疾病的治疗及预后有一定的了解，能积极配合治疗。,五、护理措施P9知识缺乏：与家属不了解疾病相关知识有关,20,五、,护理措施,P10,潜在并发症：脑疝、颅内再出血、癫痫、感染、便秘、静脉血栓,I,10,密切观察并记录病人的意识、瞳孔、生命体征的变化。,给予正确卧位，抬高床头,30,度，急性期绝对卧床休息。,遵医嘱给予口服抗癫痫药物（丙戊酸钠,2/,日）。,加强基础护理，气管切开护理，,紫外线消毒病房,2/,日，,口腔护理及会阴护理,2/,日。,给予高纤维，高蛋白，高营养的饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅。,给予肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩,抗栓泵治疗,1/,日，防止下肢静脉血栓的形成。,O,10,患者目前暂无并发症的发生。,五、护理措施 P10潜在并发症：脑疝、颅内再出血、癫痫,21,六：护理查体,触,视,听,洗 手,准备物品,六：护理查体 触视听 洗 手准备物品,22,六：护理查体,现患者呈神清状态,，双侧瞳孔等大等圆，直径为,3.0mm,，对光反射灵敏，,GCS,记分,15,分，骨窗压力不高。,患者主诉偶感头晕，颞顶部偶有疼痛，精神饮食尚可，遵医嘱给予高压氧、神经调节等康复治疗,。,六：护理查体,23,七：现存护理问题,护理问题,焦虑：与担心再次手术有关,护理措施,做好患者的心理指导，讲解颅骨修复手术相关知识，缓解患者焦虑情况。,向患者介绍颅骨修补成功的案例。,护理目标：焦虑的症状减轻或消失。,七：现存护理问题,24,七：现存护理问题,护理问题,疼痛与颅脑损伤伴颅骨缺损有关,护理措施,解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人的负面情绪，从而缓解疼痛压力。,转移注意力，例如听,音乐、与人聊天。,护理目标：疼痛减轻。,七：现存护理问题,25,颅骨修补术的相关知识,颅骨修补术的相关知识,26,相关知识学习目录：,颅骨修补术的目的,颅骨修补术的临床表现,骨窗张力的观察,颅骨修补术的适应症,颅骨修补手术的指征,颅骨修补术的术前护理,颅骨修补术的术后护理,颅脑损伤病人的出院指导,相关知识学习目录：颅骨修补术的目的,27,颅骨修补术的目的,恢复颅腔保护大脑的功能、消除颅骨缺损综合征和复原头颅外形，纠正大面积缺损引起的低颅压综合征，同时颅骨修补术后可以松解硬膜与皮瓣及骨窗边缘的粘连，解除其对脑表面血管的牵连、扭曲和压迫，从而改善局部脑组织的血液动力学，促进神经功能的恢复。,颅骨修补术的目的 恢复颅腔保护大脑的功能、消除颅骨缺损,28,颅骨修补术的临床表现,在颅骨缺损的患者中，颞顶区缺损约占,70%,，该部位是颜面和五官得重要组成部分。,术后常出现颞肌萎缩、颞去瘪陷，影响咀嚼，对患者身体和心理造成一定的损害。,常见症状：头晕、头痛、局部触痛、注意力不集中和记忆下降。,颅骨修补术的临床表现在颅骨缺损的患者中，颞顶区缺损约占70%,29,骨窗张力的观察,。,如骨窗彭隆、质硬，表明骨窗压力高，同时结合患者的意识、生命体征、瞳孔改变而判断,1,级：触唇感，骨窗张力低,2,级：触鼻感，骨窗张力中等,3,级：触额感，骨窗张力高,骨窗张力的观察1级：触唇感，骨窗张力低2级：触鼻感，骨窗张,30,颅骨修补术的适应症,缺损直径大于,3cm,影响美观,有看颅骨缺损相关的症状如头痛、头晕、头昏,癫痫发作需要痫灶切除,严重精神负担影响生活及工作者,缺损直径小于,3cm,，病人要求修补者,颅骨修