慢性乙型肝炎防治指南解读治疗部分课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,Insert title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性乙型肝炎防治指南,解读,(,治疗部分,),慢性乙型肝炎防治指南解读(治疗部分),2,慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世,2,1992,IFN,被批准,CHB,治疗,1,2019,LAM,2,2019,2019,2019,2019,PegIFN,5,ADV,3,ETV,6,LdT,9,TDF,10,2019,2019,4006,研究,：,抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展,4,REVEAL,研究：揭示病毒载量与肝硬化,/,肝细胞性肝癌的关系,7,8,*,核准上市的首年,1.Zoulim F,et al.J Hepatol,2019;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix,(LAMivudine)EU SPC.Feb 2019.3.Gilead.Hepsera,(adefovir)EU SPC.2019.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med,2019;351:15211531.5 Roche.Pegasys,(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2019.6.BMS.Baraclude,(entecavir)SPC.Jan 2019.7.Chen CJ,et al.JAMA,2019;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology,2019;130:678686.9.Novartis.Sebivo,(telbivudine)EU SPC.Feb 2019.10.Gilead.Viread,(tenofovir)EU SPC.Feb 2019.,2,2慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世21992IFN 被批准201,3,慢乙肝防治指南不断更新,3,2019,2019,2019,2019,2019,2019,2019,APASL,7,AASLD,10,美国消化协会治疗规范,1,1,APASL,1,2,美国消化协会治疗规范,9,美国消化协会治疗规范,5,AASLD,6,EASL,4,APASL,3,AASLD,2,2000,APASL,1,2009,EASL,1,3,AASLD,14,20,10,中国指南,8,中国指南,15,1.APASL working party.,J Gastroenterol Hepatol,2000;15:825,841.2.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2019;34:1225-1241.3.Liaw YF,et al.,Liver Int.,2019;25:472-489.4.The EASL Jury.,J Hepatol,2019;39:S3,S25.,5.Keeffe EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,2019;2:87,106.6.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2019;39:857,861.,7.Liaw YF,et al.,Liver Int,2019;25:472,489;,8,.,慢性乙型肝炎防治指南,.,中华肝脏病杂志,2019,10(4),：,348,357,9.Keeffe EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,2019;4:936,962.10.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2019;45:507,539.,11.Keeffe EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,2019;6:1315-1341.,12.Liaw YF,et al.,Hepatol Int,.2019;2:263,283.,13.,EASL.,J Hepatol,2009;50:227242.,14.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2009.50(3):p.661-2,15.,慢性乙型肝炎防治指南,(2019,年版,).,临床肝胆病杂志,2019,27(1),：,1-16,3,3慢乙肝防治指南不断更新320192019201920192,最大限度地长期抑制,HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间,首要目标是最大限度地长期抑制,HBV,。,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,最大限度地长期抑制HBV慢性乙型肝炎的总体治疗目标,5,治疗的总体目标,2019,年中国慢乙肝防治指南,1,慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：,最大限度地长期抑制,或消除,HBV,，,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。,2019,年中国慢乙肝防治指南,2,慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：,最大限度地长期抑制,HBV,，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,5,1.,慢性乙型肝炎防治指南,.,中华肝脏病杂志,2019,10(4),：,348,357,2.,慢性乙型肝炎防治指南,(2019,年版,).,临床肝胆病杂志,2019,27(1),：,1-16,“消除,HBV”,提法的删除，说明,HBV,感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。,5,5治疗的总体目标2019年中国慢乙肝防治指南151.慢性乙型,10,版指南较,05,版指南抗病毒治疗更加积极,抗病毒治疗的一般适应证增加“,ALT40,岁）和组织学进展情况,乙肝肝硬化治疗指证放宽,6,6,10版指南较05版指南抗病毒治疗更加积极抗病毒治疗的一般适应,抗病毒治疗的一般适应证,(1)HBV DNA10,5,拷贝,/ml,(HBeAg,阴性者为,10,4,拷贝,/ml),；,(2),ALT 2ULN,；如用干扰素治疗，,ALT,应,10ULN,，,血总胆红素水平应,2ULN,；,(3),如,ALT ULN -,年龄,40 40 -,疾病进展证据 有,抗病毒 肝活检 肝活检,抗病毒治疗的一般适应证,对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，,亦应考虑给予抗病毒治疗,HBV DNA +,9,抗病毒治疗的一般适应证增加,“纤维化,S2”,9,2019,中国指南,1,2019,中国指南,2,HBeAg(+),CHB,患者,HBV DNA 10,5,copy/mL,HBV DNA 10,5,copy/mL,HBeAg(-),CHB,患者,HBV DNA 10,4,copy/mL,HBV DNA 10,4,copy/mL,ALT2ULN,或,ALT2ULN,，肝组织学,Knodell HAI 4,或,G2,炎症坏死,ALT2ULN,或,ALT40,岁,ALT,持续正常但年龄较大者（,40,岁）,密切随访，最好进行肝活检,如,Knodell HAI 4,或炎症坏死,G2,或纤维化,S2,积极给予抗病毒治疗,动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗,2019,中国指南,1,监测病情变化,如,持续,HBV DNA,阳性,+ALT,异常,考虑抗病毒治疗,10持续HBV DNA阳性，但达不到适应证的患者，需要更加关,11,年龄,40,岁的慢性,HBV,携带者需考虑抗病毒治疗,11,2019,中国指南,1,2019,中国指南,2,慢性,HBV,携带者动员肝组织学检查，,Knodell HAI4,或,G2,炎症坏死者需进行抗病毒治疗,应每,36,个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查一旦出现,ALT,2ULN,同时阳性,可用干扰素或核苷酸类似物治疗,慢性,HBV,携带者暂时不需抗病毒治疗,每,36,个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查,年龄,40,岁，男性,/,有,HCC,家族史者,即使,ALT,正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗,1.,慢性乙型肝炎防治指南,.,中华肝脏病杂志,2019,10(4),：,348,357,2.,慢性乙型肝炎防治指南,(2019,年版,).,临床肝胆病杂志,2019,27(1),：,1-16,11,11年龄40岁的慢性HBV携带者需考虑抗病毒治疗11201,HBeAg,持续阳性,40,岁者预后差,Chen Y.Hepatology 2019;51:435,HBeAg持续阳性40岁者预后差Chen Y.Hepat,13,口服抗病毒药物的疗程延长,2019,中国指南,1,2019,中国指南,2,HBeAg(+),CHB,患者,基础疗程年,HBV DNA,转阴、,ALT,复常且发生,e,抗原血清转换后,经监测,2,次（每次至少间隔,6,个月），仍保持不变者可以停药,HBV DNA,低于检测下限、,ALT,复常、,HBeAg,血清学转换,巩固至少,1,年（经过至少2次复查，每次间隔,6,个月）仍保持不变且,总疗程至少已达,2年,者,，可考虑停药但延长疗程可减少复发,HBeAg(-),CHB,患者,基础疗程年,HBV DNA,转阴、,ALT,复常后,当监测,3,次（每次至少间隔,6,个月）,HBV DNA,检测不到或低于检测下限和,ALT,正常时可以停药,HBV DNA,低于检测下限、,ALT,复常至少再巩固,1,年半（经过至少,3,次复查，每次间隔,6,个月,),仍保持不变、且,总疗程至少已达到,2,年半,者,，可考虑停药。,1.,慢性乙型肝炎防治指南,.,中华肝脏病杂志,2019,10(4),：,348,357 2.,慢性乙型肝炎防治指南,(2019,年版,).,临床肝胆病杂志,2019,27(1),：,1-16,3.,Chang TT,et al.,HEPATOLOGY 2019;51:1-9.4,。,Chang TT,et al.H,EPATOLOGY 2019;52:886-893,13,长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处,3,4,13口服抗病毒药物的疗程延长2019中国指南12019中国指,14,HBV,相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽,14,2019,中国指南,1,2019,中国指南,2,代偿期肝硬化,HBeAg+:HBV DNA 10,5,copy/mL,HBeAg-:HBV DNA 10,4,copy/mL,ALT,正常或升高,HBeAg+:HBV DNA 10,4,copy/mL,HBeAg-:HBV DNA 10,3,copy/mL,ALT,正常或升高,失代偿期肝硬化,HBV DNA,阳性，,ALT,正常或升高,只要能检出,HBV DNA,不论,ALT,或,AST,是否升高,，,建议,在知情同意的基础上，及时应用,核苷（酸）类似物抗病毒治疗,对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及,HCC,的发生率,;,对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期,3,1.,慢性乙型肝炎防治指南,.,中华肝脏病杂志,2019,10(4),：,348,357 2.,慢性乙型肝炎防治指南,(2019,年版,).,临床肝胆病杂志,2019,27(1),：,1-16,3.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.,50,(3):p.661-2,14,14HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽142019中国指,15,乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗,15,2019,中国指南