结直肠癌诊疗规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,结直肠癌诊疗规范,.,结直肠癌诊疗规范.,结直肠癌,TNM,分期,美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌,TNM,分期系统（2010年第七版）,.,结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联,原发肿瘤（,T,）,T,is,原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有层,T,1,肿瘤侵犯黏膜,T,2,肿瘤侵犯固有肌层,T,3,肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织,T,4a,肿瘤穿透腹膜脏层,T,4b,肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,原发肿瘤（T）Tis 原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有,区域淋巴结（,N,）,N,1,有1-3枚区域淋巴结转移,N,1a,有1枚区域淋巴结转移,N,1b,有2-3枚区域淋巴结转移,N,1c,浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植,无区域淋巴结转移,N,2,有4枚以上区域淋巴结转移,N,2a,4-6枚区域淋巴结转移,N,2b,7枚及更多区域淋巴结转移,区域淋巴结（N）N1 有1-3枚区域淋巴结转移,远处转移（,M,）,M,1,有远处转移,M,1a,远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）,M,1b,远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,远处转移（M）M1 有远处转移,分期和,Dukes,关系,T,N,M,期,1-2 0 0,(Dukes A),期,3-4b 0 0,(Dukes B),期,1-4 1-2 0,(Dukes C),期,任何 任何 1,(Dukes D),.,分期和Dukes关系 T,结直肠癌诊断,临床表现及体检实验室检查,内窥镜检查 取病理,影像检查 CT MR 钡灌肠,结直肠癌诊断临床表现及体检实验室检查,鉴别诊断,结肠癌鉴别,溃结 阑尾炎 肠结核 血吸虫性肉芽肿 阿米吧肉芽肿,直肠癌鉴别,痔 肛瘘 阿米巴肠炎,.,鉴别诊断结肠癌鉴别.,开腹探查,经各种诊断手段尚不能确诊而高度怀疑本病,出现肠梗阻，保守治疗无效,可疑肠穿孔,保守治疗无效的消化道大出血,开腹探查经各种诊断手段尚不能确诊而高度怀疑本病,结肠癌的外科治疗规范,全面探查，由远至近，记录重要脏器探查结果。,切除足够肠管，清扫区域淋巴，整块切除。,结肠癌的外科治疗规范 全面探查，由远至近，记录重要脏器探查结,锐性分离技术,处理肿瘤滋养血管从远及近,切除后更换手套器械等,如无出血、梗阻、穿孔，失去根治机会，不提倡姑息切除原发灶。,锐性分离技术,早期结肠癌，建议局切,根部切缘有浸润则行规范根治术,直径超过2.5cm绒毛状腺瘤癌变率高，推荐规范根治术,早期结肠癌，建议局切 根部切缘有浸润则行规范根治术,进展期结肠癌，应区域性清扫场旁，中间，系膜根部淋巴结,。,对遗传性非息肉的结肠癌可行更广泛肠切除,肿瘤侵犯周围器官，建议联合整块切除,结肠新生物高度怀疑恶性者，而无法得到病理，建议剖腹探查,.,进展期结肠癌，应区域性清扫场旁，中间，系膜根部淋巴结。,行腹腔镜辅助,（满足如下条件）,有经验的外科医师,原发灶不在横结肠,无影响手术的腹腔粘连,无急性梗阻或穿孔,保证能行全腹腔探查,行腹腔镜辅助（满足如下条件）,引起梗阻的可切除结肠癌,推荐期切除吻合，或切除肿块，近端造口,远端闭合。或直接造瘘。期切除，如肿瘤晚期切除困难，不能耐受手术，建议解决肠梗阻。,.,引起梗阻的可切除结肠癌.,直肠癌的外科治疗,手术探查及处理原则同结肠癌,直肠癌的外科治疗手术探查及处理原则同结肠癌,直肠癌经肛门切除条件如下,侵犯肛周径30%,T1,肿瘤,肿瘤3cm，活动不固定,距肛缘8cm以内,内镜下切除息肉，病理学不确定。,高中分化,直肠癌经肛门切除条件如下 侵犯肛周径30%T1肿瘤,进展期直肠癌,遵循全系膜切除原则,锐性分离 系膜远切缘5cm,肠壁远切除2cm,在根治肿瘤的前提下尽可能保持正常 功能,.,进展期直肠癌 遵循全系膜切除原则.,引起梗阻可切除直肠癌,行期切除，或Hartmann术,先造瘘后期切除,引起梗阻可切除直肠癌 行期切除，或Hartmann术,肿瘤较晚不能切除，或不能耐受手术，可行姑息性治疗。,肿瘤较晚不能切除，或不能耐受手术，可行姑息性治疗。,直肠癌辅助放化疗,术前放疗，化疗推荐氟尿嘧啶类,距肛缘12cm直肠癌，临床诊断为/直肠癌推荐术前放疗化疗,姑息性放疗适用于不能切除的肿块,不能耐受手术或有强烈保肛意愿者试行根治性放疗,术后病理证实低分化神经侵犯或有癌栓淋巴转移切缘,阳性,，提倡术后放疗,直肠癌辅助放化疗术前放疗，化疗推荐氟尿嘧啶类,切缘阳性定义为:,肿瘤距切缘1mm或电刀切缘可见癌细胞,切缘阳性定义为:肿瘤距切缘1mm或电刀切缘可见,结直肠癌肝转移治疗原则,结直肠癌肝转移治疗原则,定义：,同时性肝转移,-在原发灶确诊时同时发现肝转移，或原发灶根治术后六月内发生的肝转移,异时性肝转移,-术后六个月后发生的肝转移,定义：同时性肝转移-在原发灶确诊时同时,结直肠癌确诊时肝转移治疗,.,结直肠癌确诊时肝转移治疗.,手术同时切除肝转移是治愈最佳方法。,手术同时切除肝转移是治愈最佳方法。,适应症：,全身症状允许原发灶能彻底切除保留肝脏50%同时切除原发灶及转移灶，条件是肝转移灶小,位于周边或局限于半肝，切除量低于50%,适应症：全身症状允许原发灶能彻底切除保留肝脏50%同时,禁忌症：,原发灶不能彻底切除、全身状况不允许、术后残余肝脏容积不够,.,禁忌症：原发灶不能彻底切除、全身状况不允许、术后残余肝脏容,先切除原发灶，4-6周后再行肝转移切除,急诊手术不推荐同时切除,可根治复发性结直肠癌建议分阶段切除,先切除原发灶，4-6周后再行肝转移切除,结直肠癌术后肝转移治疗,原发灶无复发,肝转移灶能完全切除,肝切除低于70%（无肝硬化者）,可先行新辅助治疗,.,结直肠癌术后肝转移治疗 原发灶无复发.,结直肠癌肺转移外科治疗原则,原发灶必须彻底切除后,联合化疗,肺切除后必须维持足够功能,.,结直肠癌肺转移外科治疗原则 原发灶必须彻底切除后.,结直肠癌辅助化疗,期应当确认有无以下高危因素：,组织学分化差,T4,血管淋巴结浸润,术前肠穿孔,检出淋巴结不足12枚,如无高危因素建议随访，或单用氟尿嘧啶类,.,结直肠癌辅助化疗期应当确认有无以下高危因素：.,-期,奥沙利铂+氟尿嘧啶+四氢叶酸,伊立替康+氟尿嘧啶+四氢叶酸,奥沙利铂+卡培他滨,伊立替康+卡培他滨,化疗时限不超过6个月,期,推荐联合靶向治疗，,西妥昔单抗,或,贝伐珠单抗,-期,结直肠癌术后随访,二年,内三月一次复查体检CEA CA-199 肝B超 胸片,二年,后半年一次,五年,后一年一次,腹盆腔CT或MR一年一次,肠镜一年一次，无异常可2-3年一次,结直肠癌术后随访二年内三月一次复查体检CEA CA-199,病理组织学检查,切取远侧，近侧手术切缘，环周切缘，记录肿瘤远侧及近侧切缘距离,中低位直肠癌，检查系膜完整性，环周切缘侵犯情况,建议检出至少12枚淋巴结,确定为复发或转移性结直肠癌，检测肿瘤组织,K-ras,基因,病理组织学检查切取远侧，近侧手术切缘，环周切缘，记录肿瘤远侧,谢谢,谢谢,