hdmtx对肾脏的毒性课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,HD-MTX,对化疗患者肾脏损害的影响以及预防肾损措施,主讲人：王高彪,专 业：抗肿瘤药物,单 位：郑州七院,时 间：2021-9-30,主要内容,甲氨蝶呤介绍,肾脏损害机制,肾脏损害预防措施,急性肾衰竭抢救,小结,甲氨蝶呤介绍,药效学：,甲氨蝶呤MTX可竞争性地与二氢叶酸复原酶结合，阻止二氢叶酸复原成四氢叶酸，而影响DNA 的合成，抑制肿瘤细胞的增殖。,MTX在杀灭肿瘤细胞的同时，不可防止的干扰正常细胞的代谢，而表现出如骨髓抑制，肾功能损害等不同程度的不良反响。,甲氨蝶呤介绍,药动学：,MTX 90%由肾脏排泄，PH过饱和=结晶沉积于肾小管，并堵塞肾小管，造成少尿、无尿等病症。,肾脏损害机制,HD-MTX对肾脏损害的机制目前尚无定论，,大致如下：,1.MTX致肾毒性的机制为过敏反响；具有时间依赖性的肾小管细胞肿胀或死亡；MTX代谢产物沉积造成肾小管阻塞。,2.MTX及其代谢物沉积于肾小管，造成堵塞，继而造成肾毒性。,肾脏损害预防措施,=a.,及时、足量的水化碱化，将,MTX,及时排出体外，是预防肾毒性的一个重要措施。,PH7,时,=S=,药物沉积,=,肾毒性,有报道,MTX,及毒性代谢产物经肾脏排泄的过程中，其,S,决定于体液的,pH,值，,pH7,时的,S,是,pHb.,监测中毒血药浓度,给药后,24h10,mol/L,，,48h1,mol/L,，,72h0.1,mol/L,如在中毒浓度范围，及时进行,CF,解救。,一般用,MTX,总量的,4%-6%,也有报道最理想的,2%-3%,。,罗继霞等,ALL,患儿,HD-MTX,化疗后不同剂量,CF,解救得出：,1.5%,与,2.5%CF,无统计学差异,肾脏损害预防措施,=c.,监测肾功能。,血尿素氮及肌酐,=,肾功能,尿N,-,乙酰,-,-,D,-,氨基葡萄糖苷酶,(NAG),诊断早期肾损害的灵敏指标。,肾脏损害预防措施,赵霞等 选择长期服用MTX的类风湿性关节炎患者61 例，作为试验组，按服用年限分为01年组、13年组、35年组,对照组：选择年龄、性别匹配的正常人30例,标 本：新鲜晨尿,测定工程：尿NAG、尿微量白蛋白(mALB)、1-微球蛋白(1MG)，同时测定尿肌酐以校正，并测定血尿素氮、血肌酐,赵霞,潘文萍 尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶对监测甲氨蝶呤肾脏毒性的意义J.药物应用2021,20(19),15-16,肾脏损害预防措施,试验组：血清尿素氮和肌酐均在正常范围,m ALB,：试验组与对照组无统计学差异,1,MG,：,3,5,年组较对照组存在统计学差异,尿,NAG,：,1,3,年、,3,5,年组与对照组均存在统计学差异。,赵霞,潘文萍 尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶对监测甲氨蝶呤肾脏毒性的意义J.药物应用2021,20(19),15-16,肾脏损害预防措施,结论：,1.尿1MG和NAG 均是早期肾小管损害的指标，具有良好的相关性，但后者灵敏度更高。,2.m ALB在正常情况下，很难通过肾小球基底膜，笔者推断MTX损伤的是肾小管，而非肾小球,3.尿NAG较血尿素氮和肌酐可以更及时提示早期肾损害。,赵霞,潘文萍 尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶对监测甲氨蝶呤肾脏毒性的意义J.药物应用2021,20(19),15-16,肾脏损害预防措施,=d.,医嘱执行者,-,护理人员,王晓敏等,将,62,例进行,HD-MTX,化疗的,ALL,患儿随机分为实验组,(32,例,),和对照组,(30,例,),。,试验组,采用循证护理，找出急待解决的问题,实施具体护理措施；,对照组,儿科血液病常规护理。,观察两组患儿甲氨蝶呤所致毒副作用发生的情况。,王晓敏,颜金花 循证护理在儿童白血病大剂量甲氨蝶呤化疗中的应用J.护理实践与研究2021,6(17),28-30,肾脏损害预防措施,试验组肾功能损害发生率均显著低于对照组,(P7，肝肾心功电解质正常；,化疗后：发热、恶心等，25h用Lv甲酰亚叶酸解救，强化水化碱化，4d后尿量减少至无尿(第100h开始)；,24hMTX浓度168mol/L；77h浓度22.14mol/L,50h起进行4次透析，3h左右，血流速度170ml/min;,69h血浆置换3h；,5天后还出现了CNS毒性。,杨薇等 大剂量甲氨蝶呤化疗致急性肾衰救治报告1例，2021北京国际治疗药物监测和临床毒理学术会议论文集,急性肾衰竭抢救,2.,血液净化案例,正常患儿：,C,24h,10-50mol/L,C,42h,0.02-0.5mol/L,CL,MTX,0.55-2.77mol/L/h;CL,MTXmax,5mol/L/h,该患儿：,CL,42-66h,1.18mol/L/h;C,66h,36.51mol/L,CL,67-73h,1.02mol/L/h;C,77h,22.14mol/L,急性肾衰竭抢救,2.血液净化案例,国外对于类似的病例，其成功病例多为高通量血液透析血流量500ml/min以上或高通量血液透析联合血浆置换等。,=170ml/min500ml/min,3h4-16.5h,结论：,长t，高通量透析，并联合其他净化手段可以去除体内MTX,效果一般。,小结,1.化疗前后加强水化碱化，SMTX,2.监测血药浓度，及时行CF解救；,3.尿NAG可以考虑作为肾脏早期损伤的首选监测指标;,4.循证护理可降低肾脏毒性发生率;,5.血液净化可去除体内局部MTX；,6.羧肽酶G2是解除体内MTX的有效手段。,参考文献,1 王晓敏,颜金花 循证护理在儿童白血病大剂量甲氨蝶呤化疗中的应用J.护理实践与研究2021,6(17),28-30,2 张小杰 大剂量甲氨蝶昤肾功能损伤后对其他不良反响的影响D.郑州:郑州大学肿瘤医院，2021:1-34,3 赵霞,潘文萍 尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶对监测甲氨蝶呤肾脏毒性的意义J.药物应用2021,20(19),15-16,4 杨薇等 大剂量甲氨蝶呤化疗致急性肾衰救治报告1例，2021北京国际治疗药物监测和临床毒理学术会议论文集C.北京：北京大学治疗药物监测和临床独立中心，2021.,5 罗继霞等 ALL患儿HD-MTX化疗后不同剂量CF解救的平安性相关性分析J.中国实用医药2021,8,7(22),167-169,