护理文书书写规范解读-课件

护理文书书写规范解读,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,01,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理文书组,护理文书书写规范解读,护理文书书写规范解读,护理文书书写规范解读,护理文件的概念及包含的内容,是什么？,书写护理病历遵循的原则和管理原则,护理文书书写规范标准,护理文书书写存在的常见问题,护理文书书写规范解读,护理文书书写规范解读,护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的 组成部分。是临床护理实践的原始记录，对医疗、护理、教学、科研、执法等方面都至关重要，所以无论患者在院期间,/,出院后均应妥善保管。,护理文书书写规范解读护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成,护理文书书写规范解读,体温单、医嘱单、出入液量记录单、风险评估单、健康教育计划单、护理记录单、护理计划单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存的。,护理文书书写规范解读体温单、医嘱单、出入液量记录单、风险评估,护理文书书写规范解读,1.,护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。,2.,书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。,3.,书写时每项记录字、行之间不得留有空格。,4.,书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。,护理文书书写规范解读1.护理病历书写应当客观、真实、准确、及,护理文书书写规范解读,5.,护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。,6.,书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，,盖章无效。,护理文书书写规范解读5.护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰,护理文书书写规范解读,8.,护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。,9,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后,6,小时,内据实补记，并加以注明。,10.,对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗,有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。,护理文书书写规范解读8.护理记录按照规定内容书写，由注册护士,护理文书书写规范解读,11.,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,12.,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。,13.,眉栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。,14.,日期和时间记录：日期：公元纪年,2017,年,时间：北京时间,24,小时,如：,01,：,00,。,护理文书书写规范解读11.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明,护理文书书写规范解读,15.,书写护理病历一律采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文编写：,长度用米（,m,）、厘米（,cm,）、毫米（,mm,）、微米（,m,）表示,容量用升（,l,）、毫升（,ml,）表示；,重量用千克（,kg,）、克（,g,）、毫克（,mg,）、微克（,g,）表示；,血压用毫米汞柱（,mmHg,，,kPa,）表示。,16.,护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。,护理文书书写规范解读15.书写护理病历一律采用中华人民共和国,体温单,1,医嘱单,2,出入量记录单,3,护理记录单,4,5,交班记录,6,护理文件书写规范,健康教育计单,体温单1医嘱单2出入量记录单3护理记录单45交班记录6护理文,护理文书书写规范解读,体温单的书写要求,1,、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。床号更改应用箭头表示。,（,1,）,.,日期：住院日期首页第,1,日及跨年度第,1,日需填写年,-,月,-,日（如：,2017,06,26,）。每页体温单的第,1,日及跨月的第,1,日需填写月,-,日（如,03-26,），其余只填写日期，月日不够两位数的以“,0,”补充。,1,护理文书书写规范解读体温单的书写要求1,护理文书书写规范解读,1,（,2,）,.,住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,（,3,）,.,手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写,14,天，若在,14,天内进行第,2,次手术，则将,第,1,次,手术天数作为,分母,，,第,2,次,手术天数作为,分子,填写,如：,1/7,、,2/8,。,护理文书书写规范解读1（2）.住院天数：自入院当日开始计数，,护理文书书写规范解读,2.,体温描记栏,：,（,1,）,.40,42,之间的记录：应当用红色笔在,40,42,之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按,24,小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于,X,时,X,分”的方式表述。,（,2,）,.,体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。,（,3,）,.,体温、脉搏绘制叉正、点圆、线直、大小符合，大小相当一小竖格的高度（上下各占半格）。,。,1,护理文书书写规范解读2.体温描记栏：1,护理文书书写规范解读,（,4,）,.,体温不升时，可将“不升”二字竖写在,35,线以下，每个字占一大格。,（,5,）,.,物理或药物降温,30,分钟后，应复测体温，测量的温度用红“,”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用,红虚线,与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与,降温前,的温度相连,（,6,）,.,病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温,右上画“,V,”,表示。如降温处理后体温没有下降或反而上升或患者高热经过多次采取降温措施后仍然持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在,护理记录中,。,1,护理文书书写规范解读（4）.体温不升时，可将“不升”二字竖写,护理文书书写规范解读,（,7,）新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测,2,次（,6:00,14:00,），连测,3,天；手术后病人每日,测,4,次，连测三天；体温,37.5,38.4,之间每日测,4,次（,6:00-10:00-14:00-18:00,），正常后再测三天一日四次；体温超过,38.5,以上，每,4,小时测量一次体温，正常后再测三天一日四次；住院患者每日测量,1,次（,14:00,）。,（,8,）患者如拒测、外出或请假等原因未测体温。在,40,42,之间用红签字笔竖式注明“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开，,中间不连线,。临时外出，回病房后一定要补测。,1,护理文书书写规范解读（7）新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2,护理文书书写规范解读,3.,脉搏描记栏,（,1,）脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须同时测心率，并在体温单上绘制，以红圈“,”表示，相邻心率用红线相连。在脉搏与心率之间用红笔划线填满。如脉搏、心率超过,180,次,/,分，一律画在,180,次处，用红笔画一向上箭头“,”。,（,2,）脉搏与体温重叠时，先划体温符号“”、“”、“”再用红色笔在体温符号外划“”。,1,护理文书书写规范解读3.脉搏描记栏1,护理文书书写规范解读,4.,呼吸描记栏,（,1,）如每日记录呼吸,2,次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第,1,次呼吸应当记录在上方，如,2:00,在上方，,6,：,00,在下方，依次论推。,（,2,）使用呼吸机患者的呼吸以,R,表示，在体温单相应时间内呼吸,30,次横线下用黑笔画,R,。,1,护理文书书写规范解读4.呼吸描记栏1,护理文书书写规范解读,5.,底栏,：,（,1,）,血压记录：每周至少测量一次，新入院患者当日应当测量并记录血压,.,（,2,）,出,入量记录：将前一日,24,小时总,出,入量记录在相应日期栏内,每隔,24,小时填写,1,次,，,单位：毫升（,ml,）,（,3,）体重记录：每周至少一次，新入院患者当日应当测量体重并记录,，,如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”,，,新入者写“车入”,1,护理文书书写规范解读5.底栏：1,护理文书书写规范解读,（,4,）,大便记录：将前,1,日,24,小时大便次数记录在相应日期栏内,患者无大便，以“,0,”表示；灌肠后大便以“,E,”表示，分子记录大便次数，例：,1/E,表示灌肠后大便,1,次；,0/E,表示灌肠后无排便；,11/E,表示自行排便,1,次灌肠后又排便,1,次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。,（,5,）身高记录：新入院患者当日应当测量身高并记录。,1,护理文书书写规范解读（4）大便记录：将前1日24小时大便次数,护理文书书写规范解读,医嘱处理、执行，,及时、准确,。,1.,护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨、上下对齐，规范整齐。,2.,采用,24,小时制，同一时间，中间可用“,”,表示。同一时间同一病人有数条医嘱，只须在第一行和最末一行签时间，中间用“,”,表示。,3.,皮试结果：阴性用蓝黑签字笔写“（,）”，阳性用红签字笔写（,），同时在,病历夹、病人床头,等处做好醒目标记。,2,护理文书书写规范解读医嘱处理、执行，及时、准确。2,护理文书书写规范解读,医嘱处理、执行，,及时、准确,。,4.,医嘱转抄符合规范。,5.,医嘱执行准确、及时，长期医嘱需在,30,分钟内,执行，临时医嘱需在,15,分钟之内执行。,6.,处理临时医嘱时要有时间差,2,护理文书书写规范解读医嘱处理、执行，及时、准确。2,护理文书书写规范解读,（,1,）楣栏：用蓝墨水笔填写齐全。,（,2,）,7,：,00,至,18:59,用蓝签字笔填写，其它时间用红签字笔书写。采用,24,小时制。,（,3,）每班下班前均需做出入液量小结，大夜班作总结。小结和总结前先划一横线，要求线直。,（,4,）每次记录结束，均需签全名。,3,护理文书书写规范解读（1）楣栏：用蓝墨水笔填写齐全。3,护理文书书写规范解读,1.,护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。护理记录书写及时、准确、客观、规范、无错行、空行、空项、书写错误等现象。,2.,表格中列的项目按实际观察结果打钩即可。,3.,书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。,每张,记录划改不超过,两处,，,每处,不超过,三个字,。,(,针对手写的科室）,4,护理文书书写规范解读1.护理记录应当根据相应专科的护理特点设,护理文书书写规范解读,4.,上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用,红笔,，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。,(,针对手写的科室）,5.,记录时间要求：时间采取,24,小时制；病重病危患者需制定护理计划，且护理措施落实到位。特级护理患者每小时至少记录一次；一级护理患者至少每,4,小时记录一次；二级护理、三级护理患者每周记录,2,次，所有病人遇病情变化随时记录。,4,护理文书书写规范解读4.上级护理人员有审查修改下级护理人员书,护理文书书写规范解读,6.,抢救记录在抢救结束后,6,小时内据实补记并加以注明，语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。,7.,死亡记录书写及时、准确，具体到分钟，并与医疗记录保持一致。,8.,首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。,护理病程记录应客观的反映护理工