重症支原体肺炎的治疗课件

,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,病例分享,1,病例分享1,一般情况,女，,16,岁,身高：,166cm,体重：,55kg,2,一般情况女，16岁2,主诉,发热伴咳嗽、咳痰,9,天，加重伴气急,2,天,3,主诉发热伴咳嗽、咳痰9天，加重伴气急2天3,现病史,患者入院前,9,天剧烈运动后淋雨、受凉后出现发热，伴寒战，体温最高达,40,，伴咳嗽、咳痰，黄痰，量不多，无胸闷气促，无心悸、胸痛。来我院急诊就诊，查血常规,:CRP 160,mg/L,。,肾功能：,BUN 2.9 mmol/L,，,SCr 43.4 umol/L,肝功能：,ALT,177,.0 u/L,，,AST,370,.0 u/L,，总蛋白,51 g/L,，白蛋白,24.3,g/L,7,实验室检查血常规：WBC 3.50 109/L，N 94,实验室检查,DIC,：,PT 11.40 s,，,INR 1.05,，,APTT 27.0 s,纤维蛋白原,4.56 g/L,D-D,二聚体,10.12,mg/L;,proBNP 123.70 pg/ml;,肌红蛋白,63.90 ng/ml,，,CK-MB 1.2 ng/ml,，肌钙蛋白,0.027 ng/ml,；,甲型流感病毒初筛试验 阴性,(-),8,实验室检查DIC：PT 11.40 s，INR 1.05，,胸部,CT,发病第一天,9,胸部CT发病第一天9,入,EICU,第,1,天,胸片,10,入EICU第1天胸片10,入院诊断,重症肺炎、,ARDS,肝功能不全,11,入院诊断重症肺炎、ARDS11,治疗方案,机械通气，,P-SIMV,，,FiO,2,85%,PEEP 12cmH,2,O,SO,2,90-93%;,抗感染（美罗培南,+,左氧氟沙星,+,奥司它韦）,抗炎（血必净、乌司他丁）,免疫调节（胸腺肽、丙球）,脏器保护,完善病原学等检查,12,治疗方案机械通气，P-SIMV，FiO2 85%,PEEP,病情演变,1,病情好转,体温下降，,37.5-38,气促缓解，,25-30,次,/,分,呼吸机参数：,FiO,2,60%,PEEP 5cmH,2,O,SO,2,90-95%;,生命体征平稳,13,病情演变1病情好转13,病情演变,2,病情恶化（入,EICU,第三天）,再次出现高热，,39,气促明显，,RR,40,次,/,分,呼吸机参数：,FiO,2,90%,PEEP 12cmH,2,O,SO,2,85-90%;,气道里大量黄色稀水样痰液,14,病情演变2病情恶化（入EICU第三天）14,原有病情、,ARDS,加重？,院内感染？（,VAP?,）,15,原有病情、ARDS加重？15,入,EICU,第,1,天 入,EICU,第,3,天,16,入EICU第1天,PICCO,17,PICCO17,床旁超声,18,床旁超声18,病原学检查,结核抗体检测 阴性,(-),，,肺炎支原体抗体 阳性,(+),；,嗜肺军团菌,IgM,阴性,，,肺炎衣原体,IgM,阴性,，,腺病毒,IgM,阴性,，,呼吸道合胞病毒,IgM,阴性,，,甲型流感病毒,IgM,阴性,，,乙型流感病毒,IgM,阴性,，,副流感病毒,IgM,阴性,；,HIV,初筛实验,：,阴性,，,TP-Ab(-),CMV-IgM,28.10,U/ml,CMV-IgG 90.90,U/ml;,EBV-CA-IgM,160.00,U/ml,，,EBV-CA-IgG 244.00,；,真菌涂片、培养（,-,），,G,试验（,-,）；,痰培养：鲍曼不动杆菌,+,脑膜脓毒性伊丽莎白菌，,PDR,19,病原学检查结核抗体检测 阴性(-)，肺炎支原体抗体 阳性(,免疫指标,IL-10 34.70,，,(TNF-a)15.30,，,IL-2,1838.0,U/ml,，,IL-8,69.70,pg/ml,，,IL-6,测定,22.10,pg/ml,CD4 40.80%,，,CD4,绝对值,185.00,个,/ul,，,CD8 36.00,%,，,CD8,绝对值,163.00,个,/ul,，,CD4/CD8 1.13%,自身免疫抗体（,-,）,20,免疫指标IL-10 34.70 ，(TNF-a)15.,治疗方案调整,调节呼吸机参数，提高,PEEP,，改善氧合；,白蛋白,+,利尿，减轻肺水肿；,激素（甲强龙,40mg,q8h,）；,CRRT,清除炎症介质,+,液体平衡；,加用抗病毒（更昔洛韦）,纤维支气管镜灌洗,+,细菌培养,21,治疗方案调整调节呼吸机参数，提高PEEP，改善氧合；21,病情转归,氧合好转，呼吸机参数逐渐下调，第,9,天拔管改为无创通气；,入院第,23,天转出,ICU,，第,36,天出院。,22,病情转归氧合好转，呼吸机参数逐渐下调，第9天拔管改为无创通气,23,23,入院第,8,天,24,入院第8天24,入院第,9,天,25,入院第9天25,入院第,28,天,26,入院第28天26,出院随访,27,出院随访27,心肺功能,肺通气功能中度限制障碍，换气功能中度降低。,心脏彩色多普勒超声：,1.,根据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为,40.9mmHg2.,左室收缩功能正常。,28,心肺功能肺通气功能中度限制障碍，换气功能中度降低。28,讨 论,重症支原体肺炎（,SMPP,，,Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),29,讨 论重症支原体肺炎（SMPP，Severe Myco,流行病学,成人,CAP 10-30%,，儿童,15-35%,，前三位。,多为散发病例，每隔,3-7,年可发生地区流行，人群密集处易暴发流行,。,儿童重症肺炎中,MP,感染比例呈上升趋势，广州市儿童医院曾对,173,例死于重症肺炎儿童肺组织进行尸检，通过巢式聚合酶链反应,(nPCR),及免疫组化法分别检测出,MP,感染,135,例,(78%),和,114,例,(66%)*,。,*,Clin Pediatr(Phila),，,2008,，,47(8),：,791-796,30,流行病学成人CAP 10-30%，儿童 15-35%，前三位,发病机制,直接损害和免疫机制,MP,细胞毒素、,SIRS,、免疫功能,CD4/CD8,耐药机制,大环内酯耐药,粘液,-,纤毛损害机制,肺不张,混合感染,细菌、,CMV,、,EB,等病毒,31,发病机制直接损害和免疫机制31,临床特点,稽留热,病情进展迅速，肺部体征少，影像学明显：肺双侧或单侧大叶高密度实变、胸腔积液、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、肺不张、双肺弥漫性间质性浸润。,肺外脏器损害：,发生率,25-50%,皮疹、血液、胃肠道、肝脏、心脏、,CNS,等,32,临床特点稽留热32,诊断标准,在确诊,MPP,基础上，将符合下列标准中前,3,条中的任意,2,条和（或）后,2,条中任意,1,条作为重症,MPP,的诊断标准：,明显气促或心动过速伴或不伴有血压下降（收缩压,75mmHg,）、三凹征及发绀等；,有效应用大环内酯类抗生素,1,周以上无效（持续腋温,38.5,或肺部影像学无好转甚至进展,），或持续发热时间超过,10,天以上；,胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；,出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎,/,肺脓肿等肺内并发症；,出现严重低氧血症（,PaO,2,60mmHg,）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质,/,酸碱平衡紊乱等）,33,诊断标准在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2,病原学诊断,MP,培养（困难）,MP-IgM,7-10,天产生，,3-4,周高峰，持续,2-4,个月,持续高滴度,1:160,恢复期抗体滴度较急性期升高,4,倍以上,MP-IgA,较前者出现晚，特异性强，持续时间长,冷凝集：阳性率低、假阳性。,34,病原学诊断MP培养（困难）34,治疗原则,早期联合使用抗生素,早期肾上腺糖皮质激素,早期支气管肺泡灌洗,35,治疗原则早期联合使用抗生素35,谢谢聆听！,36,谢谢聆听！36,