运动神经元病例讨论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/6/10,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/6/10,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/10,0,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/10,0,3,月份病例讨论,运动神经元合并呼吸衰竭辅助有创呼吸机,1,3月份病例讨论1,简要病史,姓名,xxx,年龄,xx,岁,诊断,运动神经元 肺部感染,主诉,进行性肢体无力2年,咳嗽咳痰2月,2,简要病史姓名 xxx年龄 xx岁诊断 运动神经元,1,现病史,3,1现病史3,患者于入院前2年，无明显诱因出现左下肢无力 症状渐进性加重3月前出现声嘶，就诊外院，诊断为“运动神经元病”，予对症治疗。出院后患者症状无明显缓解并逐渐出现呼吸费力,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,2018-10-12至我院诊断“运动神经元病”，予依达拉奉予利鲁唑治疗。出院后患者仍有胸闷、呼吸费力，气短症状，自备微型床旁呼吸机辅助呼吸入院前2月患者出现咳嗽咳痰，至外院予抗感染治疗，症状未见好转，现为进一步治疗收入我科,现病史,4,患者于入院前2年，无明显诱因出现左下肢无力 症状渐进,2,查体及辅助检查,5,2查体及辅助检查5,意识清，对答切题，言语含糊，查体合作。伸舌居中，吞咽可，偶有呛咳。四肢肌力0，肌张力减低，减反射未引出，病理征-，感觉未见明显异常。双肺呼吸音粗，左肺可及啰音,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,查体及辅助检查,定位：,患者主要表现为进行性四肢乏力、萎缩，双上肢腱反射活跃，左下肢腱反射迟钝，深浅感觉无障碍，双侧病理征未引出，定位于前角。,定性：,患者中老年男性，隐袭性起病，慢性进展性病程，肌无力、肌肉萎缩伴有明显肌跳，结合肌电图检查，定性考虑为变性病。故诊断考虑运动神经元病,2020-03-11 胸部CT平扫：左下肺斑片状增密模糊影，考虑炎症,辅助检查,6,意识清，对答切题，言语含糊，查体合作。伸舌居中，吞咽可，偶有,3,病程,7,3病程7,患者因进行性肢体无力2年咳嗽咳痰气促2月入院，由平车推入病房。因生活能力属于重度依赖，予一级护理，无创呼吸机辅助通气，自备呼吸机面罩和管路，氧气2L/min持续吸入中，床旁24小时心电监护,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,3.13,10:40,14:33,16:00,危急值：肌钙蛋白T0.138.H，继续观察。,呼吸与危重症医学科会诊，目前试予参数：IPAP 15cmH2O，EPAP 5cmH2O，予根据症状调整,21,:00,22,:,22,患者主诉胸闷不适，遵医嘱氧流量调至5L/min,主诉胸闷，吸痰,st,8,患者因进行性肢体无力2年咳嗽咳痰气促2月入院，由平车推入病房,氧饱和降至84%，吸痰后转为93%,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,3.,14,01:36,0,4:,00,1,8,:,37,氧饱和在97-98%，遵医嘱将氧流量调至3l/min,胸闷，氧饱和下降至69,%,，血压 191/112，口唇紫绀，立即吸痰未见好转，在静脉麻醉下行气管内插管，深度为,20cm,。,19,:00,现生命体征平稳，气管插管接有创呼吸机，气管插管刻度20cm。呼吸机现为AC模式，氧气60%,3.,16,9,氧饱和降至84%，吸痰后转为93%现病史查体及辅助检查病程护,病情较重，口头告病危。患者血压67/42，遵医嘱予NS40ml+多巴胺200mg,，,15ml/h泵入，测血压15分钟一次,，遵医嘱记,24,小时出入量,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,3.,17,09,:,0,0,1,0,:,00,1,1,:,17,留置胃管，刻度50cm，予糖尿病型4鼻饲饮食。遵医嘱留置导尿，予NS100ml膀胱冲洗st,遵医嘱氧浓度调至30%,13,:,35,14,:,15,患者主诉胸闷不适，遵医嘱氧流量调至5L/min,测体温38.2肛温,。,血压133/77，遵医嘱,改,测血压qh,15,:,37,18,:,00,多巴胺调至13ml/h泵入,氧浓度调至25%,测体温为37.4度腋温，遵医嘱继续观察其病情变化,10,病情较重，口头告病危。患者血压67/42，遵医嘱予NS40m,患者胸闷，气管插管,18cm,，考虑插管脱出，请麻醉科重新插管,深度为,22cm,予氧浓度调至,100%,。,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,3.,18,09,:,0,0,1,0,:,00,患者遵医嘱局麻下行左锁骨下深静脉穿刺术，术顺，外露,0cm,现双腔导管均有回血。,13,:,00,因呼吸衰竭由神经内科转入重症医学科。,06,:,0,0,患者测体温为,36.8,度腋温。,11,患者胸闷，气管插管18cm，考虑插管脱出，请麻醉科重新插管,4,护理问题,12,4护理问题12,一级护理,分级,低糖半流质,饮食,依达拉奉利鲁唑对症治疗,硫辛酸抗氧化,倍能莫西沙星抗感染,兰苏化痰,治疗,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,案例中患者的治疗和护理,13,一级护理分级 低糖半流质饮食依达拉奉利鲁唑对症治疗 治,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,与人工气道有关,呼吸机相关性肺炎 呼吸衰竭,与机械通气躯体移动障碍有关,与人工气道、气道分泌物增多有关,清理呼吸道无效,皮肤完整性受损,语言沟通障碍,潜在并发症,有窒息的危险,有脱管的危险,与气管插管痰液粘稠有关,与,气管插管,有关,护理问题主要有六大类,14,现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器与人工气道有,有效固定插管,，,采用两根宽12 cm，长30 cm的胶布交叉固定，及时消除患者面部的油渍、汗渍、分泌物，每班测量插管外露长度并记录，如有滑脱应立即采取补救措施,避免频繁,吸痰,造成气道损伤、支气管痉挛、缺氧等并发症,保持人工气道的通畅,，进行有效吸痰，避免形成痰痂或血痂，导致气管堵塞、缺氧，甚至危及生命,听诊时出现痰鸣音或气道压力增高、血氧饱和度下降、神志清醒患者自诉有痰或患者出现咳嗽，有呼吸道窒息等作为吸痰指征。,同时,根据痰液的性质判断吸痰时机，如痰液位置浅、稀薄、痰量多时，因适当缩短吸痰间隔时间减少湿化;对痰液位置较深、黏稠者应加强气道湿化后再吸痰,清理呼吸道无效,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,1,2,3,4,清理呼吸道无效：与人工气道、气道分泌物增多有关,15,有效固定插管，采用两根宽12 cm，长30 cm的胶布交叉,定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，臀部垫以软枕，防止继续受压,建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生,严密观察双下肢水肿的范围、程度等。严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡,气垫床，,q2h,翻身，抬高水肿部位（四肢，阴囊）。,压疮好发部位贴粘性敷料保护，保持床单位整洁、平整、干燥,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,1,2,3,4,皮肤完整性受损：与机械通气躯体移动障碍有关,皮肤完整性受损,16,定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼,当病人有兴趣试沟通要耐心听。每日进行非语言沟通训练。与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词,鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通,和病人建立非语言的沟通信息。利用纸和笔、字母、手势、眨眼。使用带图或文字的小卡片表达常用的短语,把信号灯放在病人手边。鼓励病人说话，,鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。,病人进行尝试和获得成功时给予表扬,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,1,2,3,4,语言沟通障碍：与人工气道建立辅助呼吸有关,语言沟通障碍,17,当病人有兴趣试沟通要耐心听。每日进行非语言沟通训练。与病人交,如无禁忌症，将床头抬高,30,45,，预防胃内细菌的反流。根据患者情况选择适当漱口液进行口腔护理，每日,2,次,改善机体的营养状况 增强营养提高糖、蛋白及各种维生素的摄入量，必要时可静脉滴注白蛋白,要密切观察病人的生命体征变化以及神志改变，及时地发现肺性脑病以及休克。而且要注意观察尿量和粪便的颜色，及时发现可能出现的消化道出血，遵医嘱自,3.17,开始记,24,小时出入量,采用密闭式吸痰管进行声门下分泌物吸引。吸痰时严格执行无菌操作，吸痰前后，医务人员必须实施手卫生。对气管插管患者吸痰前后用纯氧吸入,1,2min,后再把吸氧浓度调到吸痰前水平；在吸痰时要先吸气管，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,1,2,3,4,潜在并发症：呼吸机相关性肺炎 呼吸衰竭,潜在并发症,18,如无禁忌症，将床头抬高3045，预防胃内细菌的反流。根,呼吸机相关性肺炎(VAP),是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,潜在并发症,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎(VAP)诊断标准：,使用呼吸机48 h后发病；,与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；,肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a血细胞100109/L或375，呼吸道出现大量脓性分泌物；c起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌,呼吸机相关性肺炎(VAP)是人工气道机械通气患者常见的并发症，严重影响患者的预后,严格消毒呼吸机管道，适时更换，保持呼吸机管道及湿化器的清洁无菌是防治VAP的一个重要环节,19,呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气（MV）48小时后至,呼吸机管路消毒,呼吸机上的雾化器液所调温度不应低于45以减少细菌污染，使用后须彻底消毒,外壳及面板应每天清洁消毒12次。呼吸机外部管路及配件应“一人一用一消毒或灭菌”，长期使用者应每周更换,每天12次用含有效氯 500 mg/L的消毒剂或其他符合要求的消毒剂、医用消毒湿巾等对设备表面清洁消毒。进行清洁消毒时，应防止液体渗人机器内部，发生电路短路或机器损坏,重复使用的呼吸机管路，应送消毒供应室进行集中清洁、消毒或灭菌，选择灭菌方式时应考虑管路的材质,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,呼吸机相关性肺炎,呼吸机管路消毒,潜在并发症,20,呼吸机管路消毒呼吸机上的雾化器液所调温度不应低于45以减少,气囊放气：,68,小时放气一次,510min,810ml,。定时记录,T,、,HR,、,BP,、,SpO2,给氧浓度、潮气量、气道压力、呼吸频率,定时监测血气，根据血气情况遵医嘱调节呼吸机参数,每日,2,次口腔护理，两人配合下进行，彻底清洁口腔，一人固定气管套管，一人实施口腔护理，妥善固定气管插管。,班班交接，记录气管插管外置部份长度测量,吸痰、气道内湿化：湿化由灭菌注射用水与生理盐水,1:1,配制，吸痰前后给予,100%,浓氧吸入，无菌操作、手法正确，定时检查湿化罐内无菌蒸馏水量与温（,32-36,）,现病史,查体及辅助检查,病程,护理问题,新型呼吸辅助仪器,1,2,3,4,有窒息的危险：与气管插管痰液粘稠有关,有窒息的危险,21,气囊放气：68小时放气一次510min,810ml。定,注意鼻咽通道的固定避免松动移位，以免发生舌头咬伤。气管插管病人尽量保持平卧位，三班检查气管插管的深度，做好标记。,注意协助患者翻身时气管导管的位置，避免扭曲移位。适时予气道湿化，痰液多时及时进行吸痰，保持呼吸道通畅,气管插管的气囊压