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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,肠梗阻患者,个案查房,1,.,肠梗阻患者 个案查房1.,肠梗阻的定义,肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,称为肠梗阻,是常见的,外科急腹症之一,其发病率仅次于胆道疾病和阑尾炎,列第三位,2,.,肠梗阻的定义肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,肠梗阻发生的基本原因可分为三类,1.,机械性肠梗阻,2.,动力性肠梗阻,3.,血运性肠梗阻,3,.,肠梗阻发生的基本原因可分为三类3.,机械性肠梗阻主要原因,(,1,)肠腔堵塞,4,.,机械性肠梗阻主要原因(1)肠腔堵塞4.,机械性肠梗阻主要原因,(,2,)肠管外受压,5,.,机械性肠梗阻主要原因(2)肠管外受压5.,6,.,6.,机械性肠梗阻主要原因,(,3,)肠壁病变,7,.,机械性肠梗阻主要原因(3)肠壁病变7.,动力性肠梗阻,由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱,使肠蠕动丧失或肠管痉挛,以致肠内容物不能正常运行,但无器质性的肠腔狭窄。常见急性弥漫性腹膜炎、腹部手术或感染引起的麻痹性肠梗阻。,8,.,动力性肠梗阻由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱,使肠蠕,血运性肠梗阻,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运障碍,继发肠麻痹而使肠内容物不能运行,9,.,血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运障碍,继,病因和分类,原因:机械性动力性血运性,血运:单纯性绞窄性,部位:高位低位,程度:完全不完全,快慢:急性慢性,10,.,病因和分类原因:机械性动力性血运性10.,共有表现:,腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便,11,.,共有表现:腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便11.,临床表现,局部变化:肠管膨胀,全身变化:等渗性脱水,体液紊乱低钾血症,代谢性酸中毒,感染和中毒,休克,呼吸和循环功能障碍,12,.,临床表现12.,治疗原则,基础治疗:胃肠减压,改善全身情况,矫正水电解质紊乱和酸碱平衡,应用抗生素防治感染和中毒,解除梗阻:手术,非手术,13,.,治疗原则基础治疗:胃肠减压 13.,病例分析,汪广珍女,53,岁已婚中国汉族。患者因“腹痛,48,小时”于,2016,年,8,月,22,日,10,时门诊体格检查后拟“腹痛待查:不全性肠梗阻?”收入病房进一步诊治。入院时患者神清,精神一般,自主体位。体格检查:身高,156cm,、体重,65kg,、体温,36.7,、脉搏,80,次,/,分,呼吸,17,次,/,分,血压,120/80mmHg,。予以外科护理常规及完善相关检查。予以二级护理、禁食,胃肠减压、肥皂水清洁灌肠,抗感染、解痉、制酸、抑制消化液分泌及补液支持等治疗,向患者及家属告知病情,必要时急诊手术。,14,.,病例分析汪广珍女53岁已婚中国汉族。患者因“腹痛48小时”,四史,现病史,:,患者于,48,小时前无明显诱因下出现腹部疼痛不适,主要为下腹部及脐周,呈阵发性,较剧烈,与体位无明显关系,无他处放射痛,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无反酸、嗳气,无呕血、黑便,无腹胀、腹泻。初患者未予重视。,48,小时来,患者感腹痛无明显好转,肛门有排气、排便,但较平时减少,为求进一步诊治,,遂来我院就诊。,既往史,既往,10,年前在当地卫生院行“阑尾切除术”,,20,年前行“剖腹产术”,患者患有“子宫肌瘤”病史,5,年,未正规治疗。否认肝炎、结核病史,否认糖尿病、高血压病史,否认其他重大外伤及手术史,否认食物药物过敏史,否认输血史,预防接种随当地。,个人史,:,生于本地,无外地久居史,无日本血吸虫病及疫水疫区接触史,无烟酒不良嗜好。适年婚配,配偶及子女体健。,家族史,:,否认高血压等家族性遗传病史,无类似病史。,15,.,四史现病史:患者于48小时前无明显诱因下出现腹部疼痛不适,主,五方面,饮食,:以面食为主,休息与睡眠,:睡眠可,每天约,6,小时,排泄,:大小便正常,自理能力,:日常生活可以自理,健康意识,:一般,16,.,五方面饮食:以面食为主16.,心理社会方面,精神状态:神志清,精神一般,心理状态:焦虑,对疾病的认识:缺乏疾病的相关知识,家庭状况:育有两子,家庭和睦,17,.,心理社会方面 精神状态:神志清,精神一般17.,体格检查,皮肤黏膜,:全身皮肤黏膜完好无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。,头面部:头颅无畸形,头皮无外伤及疤痕。结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。,腹部,:,腹平,无腹壁静脉曲张,未见肠型、蠕动波,右下腹见长约,8cm,腹直肌旁陈旧性手术疤痕,另见长约,10cm,下腹正中陈旧性手术疤痕。腹软,下腹部及脐周压痛明显,无反跳痛及肌紧张,余腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,未及异常包块,肝、脾肋下未及。全腹叩诊呈鼓音,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。直肠指检:未及肿块,指套无血染或脓液。,神经系统,:脊柱生理弯曲存在,无叩击痛,活动度可。四肢关节活动度自如,无畸形。跟腱,膝腱反射存在,克氏征,布什征等病理反射未引出。,18,.,体格检查皮肤黏膜:全身皮肤黏膜完好无黄染,浅表淋巴结未触及肿,实验室检查,Hb 135 g/L,血型:,ABO“O”RH“+”,无保留血清,凝血酶原时间,11.70s,活化部分凝血活酶时间,26.1s,血小板,160 x109/L,肝功:血清,(2015-12-16 09:59):,谷丙转氨酶,:38U/L,、谷草转氨酶,:33U/L,、白蛋白,:44.3g/L,、总胆红素,:11.10mol/L,、直接胆红素,:5.60mol/L,、乙肝表面抗原,:,阴性,;,肾功:,BUN 5.15 mmol/L Cr 73.2 umol/L,血清,(2015-12-15 18:14):,葡萄糖,:6.08mmol/L,、钾,:4.11mmol/L,、钠,:142.9mmol/L,、氯,:104.3mmol/L,、钙,:2.56mmol/L;,19,.,实验室检查Hb 135 g/L 19.,术前护理计划,2016-08-22 10,:,30,P1,:恐惧、焦虑 与环境改变及不了解疾病相关知识有关。,I1:,1,.,鼓励病人诉说内心的感受并进行心理疏导。,2,.,教会病人采用放松的技术,如:听音乐、深呼吸、聊天等转移病人的注意力。,3.,给予患者家属适当的心理辅导,保持良好的心态,劝导患者配合治疗。,4.,向患者详细介绍医院环境及相关规章制度。,2016-08-22 21:00,O1,:患者对疾病及相关治疗有所了解,熟悉病区环境,焦虑减轻,安然入睡。,20,.,术前护理计划2016-08-22 10:3020.,2016-08-22 10,:,30,P2,:疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关,1,取舒适体位,保持病室环境安静,指导其有节律深呼吸,减轻疼痛,并及时了解患者疼痛的情况,2,禁食 胃肠减压,完善外科检查,3,观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理,必要时遵医嘱使用止痛药。,4,控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药,5,适当心理护理,使用疼痛转移法(聊天,看电视,听音乐等),2016,-08-22 13:00,O2,:患者疼痛减轻,21,.,2016-08-22 10:3021.,016-08-23 08,:00,P3,:体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液与胃肠减压有关,1,根据病人脱水情况及有关生化指标安排合理的输液计划,2,遵医嘱合理补液,保证体液平衡,3,重视病人主诉,密切观察病人病情变化,2016,-08-24 11:00,O3,:患者未发生体液不足征象,22,.,016-08-23 08:0022.,患者拟定于今日,2016-08-24,下午急诊全麻下行,“,剖腹探查术,”,23,.,患者拟定于今日2016-08-24下午急诊全麻下行“剖腹探查,2016-08-24 11,:,00,P4,:知识缺乏 与接收知识来源受限有关,1.,向患者讲解有关疾病的相关知识,麻醉方式,手术的安全性。,2.,向患者介绍有关诊断性检查目的、重要性、配合方法。,3.,向病人讲解术前注意事项,保持情绪稳定,以最佳状态迎接术后。,2016-,08,-24 11:20,O4,:患者能够知晓术前相关知识并能积极配合术前准备。,24,.,2016-08-24 11:0024.,术前准备,2016-0,8,-24 11:15,备好术中用药(,平衡液),及,术中用物(引流管、引流袋、腹带),,戴好手腕识别带。协助患者修剪指甲,做好基础护理。,指导患者摘除金属物品(如,:,手表、戒指等)指导,其肺功能锻炼,练习床上大小便。告知患者如出现心里发慌、出冷汗等不适,要及时告知医护人员,以利于及时采取措施。患者能积极配合术前准备。,25,.,术前准备2016-08-24 11:1525.,术前准备,术前生命体征,2016-08-24 11:30,T 36.8,,,P78,次,/,分,,R19,次,/,分,,BP1,2,0/80mmHg,2016-08-24 12:00,予以术前置尿管,妥善固定,便于术中操作,协助患者更换病员服,核对该患者的身份与手术部位,填写各项手术交接单,带好术中用物(引流管、引流袋、腹带、平衡液)协助患者前往手术室。,26,.,术前准备术前生命体征26.,2016-0,8,-24 16:00,患者于今日在急诊全麻下行“肠粘连松解,+,左侧卵巢切除,+,子宫肌瘤切除术”,现术毕安返病房,回房时神志清,精神一般,切口敷料外观清洁干燥。,P75,次,/,分,R18,次,/,分,BP128/76mmHg Pao298%,胃肠减压管一根在位畅,引流出草绿色液体,腹腔引流管一根在位畅,引流出血性液体,导尿管一根在位畅,引流出淡黄色尿液。遵医嘱予以一级护理,吸氧,3L/min,,床边心电监护,测生命体征,q1/2h,。治疗予以止血、抗感染、护胃、补液等对症处理。协助患者取去枕平卧位,头偏向一侧,暂禁饮禁食。,手术日,27,.,2016-08-24 16:00手术日27.,术后护理诊断,P5,:疼痛,P6:,清理呼吸道无效,P7,:,有再出血的危险,P8,:有体液不足的危险,P9,:,有引流管效能下降的可能,P10,有非计划拔管的可能,P11:,睡眠形态紊乱,P12,:活动无耐力,P13,:,潜在并发症:感染,P14:,潜在并发症:肠瘘、肠粘连,P,15:,潜在并发症:下肢深静脉血栓,P16:,体温升高,P,17:,营养失调:低于机体需要量,P18:,潜在并发症:便秘,28,.,术后护理诊断P13:潜在并发症:感染28.,护理计划,2016-0,8,-24 17:00,P5,:疼痛:与手术后创伤有关,1,观察疼痛的部位,性质和持续时间,注意生命体征变化情况;,2,理解同情病人的感受,帮助病人调整舒适卧位,使用放松疗法,如听音乐分散注意力;,3,病人咳嗽时协助其按压腹部伤口,防止腹压增大而增加切口张力,引起疼痛加剧;,4,必要时遵医嘱使用止痛药。,29,.,护理计划2016-08-24 17:0029.,2016-0,8,-24 19,:,00,O5,:,疼痛评分为,4,分,遵医嘱予以强痛定,0.1g,肌注,2016-0,8,-24 19,:,40,病人疼痛有所缓解(疼痛评分为,2,分),2016-08-24,至,08-25,(疼痛评分持续在,2-3,分),30,.,30.,护理计划,2016-0,8,-24 17:00,P6:,清理呼吸道无效 与术后疼痛、痰液粘稠、咳痰无力有关,1,协助患者取舒适体位,去枕平卧头偏一侧,生命体征平稳后床头抬高20-30。,2,每半小时巡视病房,避免患者进入熟睡状态,及时观察有无呼吸抑制。3持续吸氧3升/分,,密切观察患者面色、血氧饱和度,嘱其,深呼吸。,4,遵医嘱使用溴己新葡萄糖100ml静脉滴注Bid。,5,病情许可,协助患者拍背,q2h,,自下而上,自外向内。,嘱患者深呼吸、有效咳嗽,,观察排痰效果。,6,保持室内空气清新,开窗通风,每日两次,每次30分钟,并注意保暖,。,2016-08-25 08:00,O6
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