多囊卵巢综合症的围孕期管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,18-4-21,#,二胎,时代的不孕问题之,排卵障碍,WHO II,李力，乔杰.?实用生殖医学?.2021;239,Lie Fong S,et al.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2021 Mar;186:75-9.,(10%),FSH,和,LH,和,E,2,低促性腺激素性无排卵,正常促性腺激素性无排卵,高促性腺激素 性无排卵,(85%),(5%),FSH,和,LH,和,E,2,FSH,和,LH,和,E,2,PCOS,6,血清促性腺激素水平,血清,E,2,水平,(10,%),(5%),(85%),WHO I,WHO III,排卵障碍分类,月经稀发 多毛 肥胖 不孕,1935年Stein和Leventhal归纳一类以闭经、多毛、肥胖及不孕为特点的疾病，称之为Stein-Leventhal综合征S-L综合征。,解剖病理特征：卵巢增大、白膜增厚、多个不同发育阶段的卵泡，并伴有颗粒细胞黄素化。,代谢综合征 蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱,PCOS,患者不孕发生率显著高于正常妇女,4,王增杰.辽宁:中国医科大学.2021:1-38.,P2,倍，雄烯二酮、,FAI,、皮质醇、,ACTH,刺激试验、孕酮,卵巢功能：,AMH,明显增高、正促性腺激素,较低,E2,LH,FSH 2,、,PRL,、,TSH,、甲状腺功能,代谢指标：,OGTT,、胰岛素释放试验、血脂、肝功能,BMI,、血压,病理生理的关键点,排卵障碍,不仅是解剖学的改变,高雄,代谢综合症,涉及全身的内分泌代谢紊乱,PCOS,是,II,型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征以及子宫内膜癌的重要危险因素。,PCOS,不孕症患者患者的治疗步骤,中华医学会妇产科学分会内分泌学组及专家指南组.中华妇产科杂志 2021;53(1):2-6.,预处理,促排卵失败,黄体支持,促排卵成功,生活方式干预,调整月经周期,高雄激素治疗,胰岛素抵抗治疗,地屈孕酮,微粒化黄体酮,克罗米芬,来曲唑,促性腺激素,IVF-ET,10,预处理,促排卵治疗,促排卵成功,促排卵失败,黄体支持,PCOS,不孕症患者促排卵前预处理,11,PCOS,促排卵前,预处理,中华医学会妇产科学分会内分泌学组及专家指南组.中华妇产科杂志 2021;53(1):2-6.,改善代谢不良状态,控制体重,调整饮食、情绪、作息习惯,“食物肠道菌群肠激素下丘脑轴对垂体性腺轴的影响理论,胰岛素增敏剂：二甲双胍、比格列酮非孕,警惕胰岛素,抵抗！,机体对胰岛素敏感性下降,胰岛素降血糖的能力降低,身体组织对葡萄糖的利用障碍,糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖根本原因：是胰岛素抵抗,正常人的胰岛素及C肽的释放曲线,0 1 23 小时,胰岛素miu/ml 8-20 空腹的5-10倍 逐渐恢复到空腹水平,血糖mmol/L 3.35.5 11.13.37.7 mg/dl 60-99 200 60-139,高雄激素水平的处理,COC,：含有环丙孕酮、屈螺酮的,OC,达因,35,、忧思明,螺内脂,地塞米松,卵巢打孔,高雄激素的鉴别诊断,正常卵泡期血清睾酮浓度平均为0.43ng/ml0.68ng/ml，如超过 0.7ng/m1(等于2.44nmol/L)，即称为高雄激素血症。雄激素肿瘤可以高于2倍以上,来源于多囊卵巢综合征者约占34%，其次为肾上腺皮质功能亢进，占29%，少数见于卵泡膜增生和肾上腺皮质增生；约28%来源不明。,根底孕酮、17-羟孕酮水平升高，并受ACTH试验影响,鉴别雄激素来源,ACTH兴奋试验：鉴别病变来源于卵巢或肾上腺皮质,肌注ACTH 20mg，注射前、后分别测定24小时尿17酮及17羟类固醇排泄量。如注射后的排泄量明显增高，那么证明肾上腺皮质功能异常；如注射前后排泄量无明显变化，那么提示病变在卵巢。,地塞米松抑制试验：库欣综合征、肿瘤，均不能被抑制,雄激素生物活性,Testosterone,睾酮,100,5,-dihydrotestosterone(DHT),5-,双氢睾酮,90,Androstanediol,雄甾,60,Androstenedione,雄烯二酮,20,Dehydroepiandrosterone,去氢表雄酮,10,Androsterone,雄,酮,10,调整月经周期,对于周期短于2个月者，可以期待自然排卵,后半周期补充孕激素：对垂体抑制较小，对代谢影响小，用于E较高者,地屈孕酮、微粒化黄体酮、甲羟孕酮、黄体酮,E-P续贯：用于底雌激素者芬吗通12/10,克龄蒙,短效OC：抑制雄激素水平、抑制内膜增生、避孕达因35、忧思明,促排卵治疗,一线方案：CC 50150mgd5,LE 2.57.5mgd5 超说明书使用,二线治疗：CCHMGHCG,GnRHaFSHHCG,IVF-ET,一线促排卵治疗克罗米芬用法,从自然月经或撤退黄体酮20mg/Qd，肌注 3天出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵那么每周期增加50mg/日直至150mg/日,有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量,服用克罗米芬周期应测试和记录根底体温，以判断疗效。如果根底体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌肉注射HCG，诱发排卵,黄体功能不全与促排卵治疗密切相关,22,黄体功能不全不同人群发病率,孙赟等.生殖与避孕.2021;35(1).1-6.,罗丽兰.不孕与不育.人民卫生出版社.第2版.350.,发病率,(%),0%,20%,40%,60%,80%,100%,3%-10%,1,50%,2,100%,1,自然人群,诱导排卵,超促排卵,黄体功能不全发病率,黄体支持,调整月经周期，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮10-20mg/d，其优点是不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻,促排卵前一周期使用孕激素预处理者，内膜厚度优于使用OC或不用药者，妊娠结局亦优于后者,促排卵周期使用黄体支持中孕激素选择,孕激素预处理妊娠率显著优于,OCPs,24,鲜胚移植治疗,对照组,(n=154),孕激素组,(n=139),口服避孕药组,(n=441),*,P0.05,Wei D,et al.Human Reproduction;2021:18.,百分比,(%),0%,20%,40%,60%,80%,100%,临床妊娠率,临床受孕率,活产率,63.6%,66.9%,*,48.8%,74.1%,68.8%,48.1%,*,59.0%,*,36.1%,51.8%,孕激素预处理妊娠流产率低于,OCPs,25,三组间*,P=0.004,冻胚移植治疗,妊娠丢失率（,%,）,30%,20%,0%,13%,10%,18.90%,*,27.70%,对照组,(n=162),孕激素组,(n=138),口服避孕药组,(n=440),Wei D,et al.Human Reproduction;2021:18.,共识推荐,:,地屈孕酮可用于黄体支持,孙赟等.生殖与避孕.2021;35(1).1-6.,?2021黄体支持与孕激素补充共识?中写明：地屈孕酮是黄体支持口服黄体酮类药物中推荐药物之一,地屈孕酮不良反响小，口服易吸收。,平均生物利用度为28%，高于微粒化黄体酮尿囊10-20倍,低剂量生效,肝脏负荷小,不改变原血清孕酮浓度，方便性耐受性优于阴道黄体酮,26,共识推荐：地屈孕酮用于促排,LPS,，可明显提高妊娠率,27,?2021 孕激素维持早期妊娠及防治流产专家共识?指出：,在常规促排卵周期指导同房或人工授精治疗以及体外受精(IVF)-胚胎移植治疗实施过程中，患者均应补充孕激素，不管既往是否合并先兆流产或者自然流产史。孕激素的使用有一定的预防流产的作用,孕激素使用起始时间：排卵日当晚至排卵后4天内,陈子江等.中华妇产科杂志 2021;51(7):481-483.,达芙通,对代谢无不良影响,一项纳入,29,例绝经妇女的为期,24,个月的前瞻性研究，自身做对照，予以口服,17-,雌二醇,2mg/d+,地屈孕酮,10mg/d(,第,14-28,天,),。结果显示,24,个月后，,HDL-C,升高,16.3%,，,LDL-C,下降,10.7%,，空腹葡萄糖浓度未见改变，空腹胰岛素浓度大幅下降,41.6%,。地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、,LDL-C,、,HDL-C,的潜在有利影响，联合,17-,雌二醇,+,地屈孕酮治疗绝经后妇女,(,尤其是有心血管或糖尿病风险的人群,),有利。,Crook D,，,et al.Br J Obstet Gynaecol.1997,；,104(3):298-304.,28,16.3%,*,P,0.01 vs,基线,*,P,0.001 vs,基线,时间月,与基线比的变化%,HDL,LDL,时间月,空腹葡萄糖,空腹胰岛素,10,0,-20,-60,-40,与基线比的变化%,0,6,12,24,-41.6%,*,*,*,*,*,18,-10.7%,*,*,*,*,30,20,10,0,-30,-20,-10,0,6,12,24,18,*,P,0.01 vs,基线,*,P,0.001 vs,基线,代谢综合症的控制目标,体重指数,(mg/m,2,),男,25,，女,24,静脉血浆葡萄糖,(mmol/L),空腹,4.46.1,非空腹,4.48.0,糖化血红蛋白,(HbA1c%)6.2,血压,(mmHg)130/80,胆固醇,(mmol/L)4.5,甘油三酯,(mmol/L)1.1,低密度脂蛋白,(mmol/L),2.5,不忘初心，牢记使命,