慢性心衰治疗指南解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性心衰治疗指南解读,慢性心衰治疗指南解读,1,心衰定义,心衰是任何原因初始心肌损伤(如心梗,、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心脏结构和功能低下.,主要表现:呼吸困难、无力和体液潴留.,心衰是进行性病变,一旦开始,即使没有新的心肌损害,临 床也处于稳定阶段,但心肌重构仍不断发展.,心衰定义心衰是任何原因初始心肌损伤(如心梗、心肌病、血流动力,2,心衰机制,基本机制是心肌重构.,特征,:,1.伴胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,致收缩力降低,寿命缩短;,2.心肌细胞凋亡是心衰由代偿向失代偿的转折点;,3.心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加.,4.临床表现为心肌肌重和心室容量增加及心室形状改变,横径增加呈球形.,心衰机制基本机制是心肌重构.,3,流行病学特点,人群中心衰患病率为1.5%-2.0%.65岁以上为6%-10%.过去40年心衰死亡增6倍.,我国35-74岁城乡居民15518随机调查,心衰患病率为0.9%,男心衰0.7%,女1.0%,与国外男多女少相反,因我国风心病发病率高有关.,我国心衰保守估计400万.,病因:冠心病占45.6%,高血压12.9%,风心18.6%.,死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%.,流行病学特点人群中心衰患病率为1.5%-2.0%.65岁以上,4,心衰发生发展阶段划分,1.A,:前心衰阶段,指心衰高危人群,目前无心脏结构或功能异常,无衰症状体征.,2.B,:前临床心衰阶段,患者已发展成器质性，结构性心脏病，但无心衰症状和（或）体征。,3.C,:临床心衰阶段,患者已有基础结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和（或）体征。,4.D,:为难治性心衰阶段,患者有进行性结构性心脏病。经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。,心衰发生发展阶段划分1.A:前心衰阶段,5,心衰临床评估,病史,体征.,UCG及多普勒超声.,核素心室造影及心肌显像,X胸片,心电图,冠造,心肌活检,心衰临床评估病史,体征.,6,心功能不全程度判断,1.NYHA分级,级：日常活动无心衰症状；,级：日常活动出现心衰症状；,级：低于日常活动出现心衰症状；,级：休息时出现心衰症状。,2.6分钟步行法,6分钟步行450米为轻度.,心功能不全程度判断1.NYHA分级,7,液体潴留及其严重度判断,计体重；,颈静脉充盈度；,肝颈静脉回流征；,肝，肺充血程度；,下肢和骶部水肿,液体潴留及其严重度判断计体重；,8,其他生理功能评价,有创性血流动力学检查,血浆脑钠肽（BNP）测定：,心衰致呼吸困难者:BNP400ng/L,BNP265.2,mol/L(3mg/dl);,高血钾(5.5mmol/L);,低血压(30%-50%为异常反应,应减量或停用.,4.应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂.合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂.如血钾5.5mmol/L应停用ACEI.,ACEI应用方法,16,ARB应用要点,1.ARB可用于A阶段,亦可替代不能耐受ACEI的B,C,D阶段.对常规治疗(包括应用ACEI)后症状持续且LVEF低下者,可加用ARB.,2.各种ARB均可使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证据较为明确.,3.ARB注意事项与ACEI同,需监测低血压,肾功能和血钾.,ARB应用要点,17,受体阻滞剂应用要点,1.所有慢性收缩性心衰,NYHA-级,病情稳定及阶段B,无症状心衰或NYHA1级(LVEF40%),均需用,阻滞剂,且终生应用,除非有禁忌或不能耐受.,2.NYHA心衰需待病情稳定(4天内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用.,3.应在利尿剂和ACEI基础上加用阻滞剂.应用低或中等剂量ACEI时可及早加用阻滞剂.,受体阻滞剂应用要点,18,4.禁用于支气管痉挛性疾病,心动过缓(60次/分).二度及以上AVB(除非已安装起搏器).有明显液体潴留,需大量利尿剂,暂不用.,5.起始治疗前患者需无明显液体潴留,体重恒定(干体重),利尿剂已维持在最合适剂量,6.,推荐琥珀酸美托洛尔,比索洛尔和卡维地洛.从极小量开始(琥珀酸美托洛尔12.5mg/d,比索洛尔1.25mg/d,卡维地洛3.125mg,2次/d),每2-4周剂量加倍.结合国情,也可用酒石酸美托洛尔,从6.25mg,3次/d开始.,7.用药后清晨静息心率55-60次/分为达目标剂量或最大耐受量,4.禁用于支气管痉挛性疾病,心动过缓(2kg立即加大利尿剂量.如病情恶化,可将,阻滞剂暂时减量或停用.但应避免突然撤药.减量应缓慢,每2-4天减1次量,2周内减完.病情稳定后,必须再加量或继续应用阻滞剂,否则将增加死亡率.如需静脉应用正性肌力药,磷酸二酯酶抑制剂比使用受体激动剂更为合适.,3.心动过缓和房室传阻,如心率70岁或肾功能减退者为0.125mg/d,或隔日1次.,8.治疗心衰不需大剂量.,地高辛应用要点,21,醛固酮受体,拮抗剂应用要点,1.适用于NYHA,-,级的中重度心衰,急性心梗后并心衰且LVEF40%者亦可用.,2.螺内酯起始量为10mg/d,最大剂量20mg/d,亦可隔日给予.,3.注意高血钾和肾功能异常.入选患者血肌酐应在176.8(女)-221.0(男),mol/L(2-2.5mg/dl)以下,血钾5.0mmol/L.,4.一旦用醛固酮受体拮抗剂,应立即加用襻利尿剂,停用钾盐,ACEI减量.,醛固酮受体,22,钙拮抗剂应用要点,1.缺乏钙拮抗剂治心衰有效证据,故不用,2.心衰并高血压或心绞痛需使用钙拮抗剂时,可选用氨氯地平或非洛地平.,3.具负性肌力作用的钙拮抗剂(如维拉帕米,地尔硫卓)对心梗后伴LVEF下降,无症状心衰可能有害,不宜应用.,钙拮抗剂应用要点,23,正性肌力药物:仅用于难治性心衰,短期应用3-5天.,应用方法:多巴酚丁胺100-250,g/min,多巴胺250-500g/min,米力农负荷量为2.5-3mg,继以20-40g/min静滴.,正性肌力药物:仅用于难治性心衰,短期应用3-5天.,24,抗凝和抗血小板药应用要点,1.心衰伴冠心病或心梗后,糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证者应用阿司匹林75-150mg/d,2.心衰伴房颤应长期应用华法林,使国际标准化比值在2-3之间.,3.抗凝治疗有高风险但又需抗凝,推荐抗血小板治疗.,4.窦律者不常规抗凝,有室内血栓或UCG示左室收缩功能明显降低,室内血栓不能除外,可考虑抗凝.,5.不常规推荐抗血小板和抗凝联用,除非急性冠脉综合征.,6.单纯扩张型心肌病不需用阿司匹林.,7.大剂量阿司匹林和非甾体类抗炎药可使病情不稳定心衰加重.,抗凝和抗血小板药应用要点,25,难治性终未期心衰治疗,1.控制液体潴留:加大利尿剂呋塞米用量,或联用多巴胺多巴酚丁胺静滴,必要时超滤法或血透.,2.对,阻滞剂和ACEI耐受性差应减量,血压45%),左室大小正常;,3.UCG有左室舒张功能异常证据;主要表现为下列3种形式:,(1)早期松弛受损型:表现为E峰降低和A峰增高,E/A减少.(2)晚期限制型充盈异常:表现为E峰升高,E峰减速时间缩短,E/A显著增大.(3)中期假性正常化充盈:界于以上二者之间,表现为E/A和减速时间正常.,4.UCG检查无瓣膜病,除外心包疾病,肥厚型心肌病或限制型心肌病等.,舒张性心衰舒张心衰诊断要点,27,舒张性心衰治疗要点,1.积极控制血压,即130/80,2.控制房颤心率和心律,尽可能维持窦律.,3.应用利尿剂,但不宜过度.,4.血运重建,尤其是缺血性损害或冠心病,5.逆转左室肥厚,改善左室舒张功能,可用ACEI,ARB,阻滞剂.维拉帕米对肥厚型心肌病有益.,6.地高辛不用.,7.如同时有收缩性心衰则以治疗后者为主.,舒张性心衰治疗要点1.积极控制血压,即130/80,28,瓣膜性心脏病心衰治疗,一.二尖瓣狭窄:,内科治疗重点是针对房颤和血栓合并症.,阻滞剂主要针对快速房颤和窦速.二窄主要治疗为手术.,1.经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV),(1)中重度二窄(瓣口面积1.5cm,),无左房血栓和/或中重度二漏,NYHA,-,级,有症状(1类A级)或无症状(1类,C级).(2)中重度二窄,瓣膜不柔韧且有钙化,NYHA,-,不适宜手术或手术高危者(,a类,C级).,2.手术指征:(1)瓣膜显著钙化,纤维化或瓣下结构融合,不宜球囊扩张;或因血栓,重度二漏,球囊扩张禁忌,可手术,尽量做瓣膜修补术(1类,B级);伴同重度二漏,需做瓣膜置换术(1类,C级);(2)重度二窄(瓣口面积60mmHg),NYHA1-,级患者,不能做球囊扩张或手术修补,需做换瓣术(a类,C级).,瓣膜性心脏病心衰治疗一.二尖瓣狭窄:,29,二.二尖瓣脱垂,二脱不伴二漏时,内科治疗主要预防心内膜炎和防栓塞.,阻滞剂用于伴有心悸,心动过速或伴交感兴奋增加症状及有胸痛,忧虑的患者.,三.二漏,二漏手术指征,(1)急性二漏应尽早手术,内科仅为术前准备.(2)慢性重度二漏伴NYHA,-,级症状,但无重度左室功能不全(LVEF55mm(1类,B级).(3)无症状慢性,重度二漏伴轻中度左室功能不全(LVEF30%-60%)和/或左室收缩末期径40mm(1类,B级).(4)大多数需手术者,二尖瓣修补优于換瓣(1类,C级).,二.二尖瓣脱垂,30,三窄,病因几乎均为风湿性,多伴左心瓣膜病.平均压差5mmHg有临床意义.,1.内科治疗:可用利尿剂,但作用有限.,2.外科治疗:经皮球囊扩张报道不多,且常引起严重三漏.应同时检查瓣周与瓣下结构以及有无反流,以判断能否修补.对瓣膜活动严重障碍者应换瓣,宜用生物瓣而不是机械瓣,因三尖瓣部位血栓发生率高.,三窄,31,三漏,三漏多数为功能性,继发于右室压力或容量负荷过重致瓣环扩大.,1.内科治疗:可用利尿剂.无症状三漏,肺动脉压60mmHg,二尖瓣正常时,不需手术.,2.外科治疗,:(1)三尖瓣修补适用于重度三漏伴二尖瓣病变需手术治疗者(1类,B级).应用人造瓣环,而不是缝合术.(2)三尖瓣置换术适用于重度三漏伴三尖瓣结构异常,不能作瓣环成形术或修补者(,a类,C级),同样应选用生物瓣.(3)三尖瓣置换术或瓣膜成形术适用于有症状重度原发性三漏(,a类,C级).,三漏,32,主动脉瓣狭窄,无特殊内科治疗,ACEI具扩血管作用,应慎用瓣膜狭窄者,以免前负荷过度降低致心输出量减少,引起低血压,晕厥.,主窄应避免应用,阻滞剂等负性肌力药物.,重度主窄手术指征,(1)所有有症状重度主窄(瓣口面积1.0cm,)患者(1类,B级);(2)无症状重度主窄,以下情况应手术:,需行冠脉旁路术,升主动脉或其他瓣膜手术者(1类,C级);LVEF0.3m/s(,a类,C级).,重度主窄应选瓣膜置换术.经皮主动脉球囊成形术尚不成熟,仅适用不能手术者姑息治疗.,主动脉瓣狭窄,33,主漏,有症状主漏应手术.,1.血管扩张剂应用指征,(1)有症状重度主漏,因其他原因不能手术者(1类,B级);(2)重度心衰和重度左室功能不全,换瓣前短期治疗改善血流动力学(,a类,C级);此时不能应用负性肌力药;(3)无症状主漏,已有左室扩大而收缩功能正常,可长期应用,以延长代偿期(,b类,B级);(4)已置换瓣膜,但仍有持续左室功能异常(,b类,B级).,血管扩张剂包括ACEI,不推荐无症状且心功能正常的轻中度主漏.对于无症状伴左室功能异常者应手术治疗.,主漏,34,重度主漏手术指征:,(1).有症状(呼吸困难,NYHA,-,级或心绞痛)的主漏患者(1类,B级);,(2)无症状重度主漏伴下列情况者应手术:,静息LVEF50%伴重度左室扩大:左室舒张末期内径70mm或左室收缩末期径50mm(,a类,C级).不论主漏严重性如何,但升主动脉明显扩张:马凡综合征直径45mm(1类,C级),二叶主动脉瓣直径50mm(,a类,C级),其他主漏患者直径55mm(,a类,C级),重度主漏手术指征:,35,心衰合并心律失常治疗,