支付制度下内部管控与统计分析课件

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,2019年5月20日,感谢你的观看,DRGs,支付制度下内部管控与统计分析,医务企管部,病历组,xx,1,感谢你的观看,2019年5月20日,DRGs支付制度下内部管控与统计分析 医务企管部1感谢你,大 纲,Tw-DRGs,分类架构及原则,Tw-DRGs,支付原则,医院因应,实例分享,2,感谢你的观看,2019年5月20日,大 纲Tw-DRGs分类架构及原则2感谢你的观看20,NHI,（,QIO,）,Physician,Coder,Surveillance,Assistance,Review,Quality,Documentation,3,感谢你的观看,2019年5月20日,NHI （QIO）PhysicianCoderS,Tw-DRGs,分类架构及原则,4,感谢你的观看,2019年5月20日,Tw-DRGs分类架构及原则 4感谢你的观看2019年5月2,Pre-MDC,Transplantation,Heart,（,DRG1030110302,）,Liver,（,DRG4800148002,）,Lung,（,DRG4950149502,）,Bone marrow,（,DRG4810148102,）,不包括,Kidney transplant,Tracheostomy,（,DRG 4820148302,）,MDC 11,DRG 3020130202,5,感谢你的观看,2019年5月20日,Pre-MDCTransplantationMDC 115感,MDC 0123,MDC01-23(,依照器官及系统的不同来分类,),每个,MDC,直接以主诊断码判定且不会重复,部分,MDC12,及,13,主诊断重复,之外，导致无法以主诊断码区分出来,要,查看性别来判断,(,男性,-MDC12,女性,-MDC13),MDC05,某些,DRG,须判断主次诊断,6,感谢你的观看,2019年5月20日,MDC 0123MDC01-23(依照器官及系统的不同来分,MDC 24,、,25,MDC24,、,25,判断,MDC24,、,25,的主诊断码会与,MDC0123,重复。,例如主诊断,800.00,会同时列表在,MDC01,以及,MDC24,，而,MDC24,的医疗资源耗用比,MDC01,多，所以我们会先检查是否符合,MDC24,的规则，若不符合才去判断后面的规则，最后落在,MDC01,。,7,感谢你的观看,2019年5月20日,MDC 24、25MDC24、257感谢你的观看2019年5,Pre-MDC V.S DRG,Tw-DRG,之编审依序，以,Pre-MDC,优先,惟,Pre-MDC,中之,Tw-DRG48201,、,48202,、,48301,、,48302,等,4,项，若同时符合,MDC1,至,MDC24,之,TW-DRG,条件者，得以权重高者申报。,8,感谢你的观看,2019年5月20日,Pre-MDC V.S DRGTw-DRG之编审依序，以Pr,425.4 Cardiomyopathy,428.0 Congestive heart failure,518.81 Respiratory failure,37.5 Heart transplantation,39.61 Cardiopulmonary bypass,31.1 Tracheostomy,注意：同时符合二个以上,DRG,规范时,认定顺序为有,OR procedure,，且手术与主诊相关之,DRG,为第一优先，手术与主诊不相关之,DRG,为第二优先，故同一项下有,二个以上,DRG,落点,时，以,权重高低认定顺序,。,Pre-MDC,DRG 10301,Heart transplant,with CC,9,感谢你的观看,2019年5月20日,425.4 Cardiomyopathy注意：同时符合二,MDC,之认定顺序,内科系以主诊断为主,。,外科系,Operating room procedures,若没有主诊断之叙述时,，,以每个,MDC,为主,。,所谓,Operating room procedures,不管在那个位置,(,申报五个栏位,),皆去认定,。,多个,Procedures,会影响,DRG,同时符合二个以上,DRG,规范时，以权重高低为认定顺序,。,10,感谢你的观看,2019年5月20日,MDC之认定顺序 内科系以主诊断为主。10感谢你的观看201,住院医疗服务点数清单格式异动,住院医疗服务点数清单媒体申报格式及填表说明（,96.01,起适用,）,(,文件名称,:DTLFB,每笔长度,448 bytes),项次 资 料 名 称 格式 资 料 说 明,=,22-1 TW-DRGs,码,X(05),依公告之,TW-DRGs,码申报,11,感谢你的观看,2019年5月20日,住院医疗服务点数清单格式异动住院医疗服务点数清单媒体申报格式,Tw-DRGs,支付原则,第三版,Tw-DRG,支付原则草案,(95.05.30,协议会议版本,),（,95.07.17,更新,),12,感谢你的观看,2019年5月20日,Tw-DRGs支付原则 第三版Tw-DRG支付原则草案(95,不适用,Tw-DRGs,支付标准,-1,主诊断为癌症（,140.XX-176.XX,、,179.XX-208.XX,、,V58.0,、,V58.1,、,V67.1,、,V67.2,），,DRG,代码以,YYY,表示,。,MDC19,、,MDC20,之精神科案件，,DRG,代码以,XXX,表示,。,主或次诊断为艾滋病,(042),、先天性凝血因子异常,(286.0-286.3)，,DRG,代码以,ZZZ,表示,。,行政院卫生署公告之罕见疾病案件。,住院日超过,30,日之个案。,13,感谢你的观看,2019年5月20日,不适用Tw-DRGs支付标准-1 主诊断为癌症（140.XX,不适用,Tw-DRGs,支付标准,-2,排除职灾案件,(,部份负担,006),排除精神科强制住院,(,病患来源为,S),各项试办计划,乳癌试办计划,-,案件分类,4(90.11,起试办,),慢性肝炎试办计划,-,案件分类,4,、给付类别,M(92.10,起试办,),肺结核试办计划,-,给付类别,F(90.11,起试办,),呼吸器试办计划,安宁试办计划,-,给付类别,A(89.07,起试办,),周产期试办计划,14,感谢你的观看,2019年5月20日,不适用Tw-DRGs支付标准-2排除职灾案件(部份负担006,相对权重,(Relative Weight,，,RW),计算公式：某,Tw-DRG,平均每人次点数,/,全国平均每人次点数。,计算资料基本诊疗点数经以地区医院标准校正。,Tw-DRG,之,RW,由健保局统一计算后公告。,实施后每年底前重新依前一年医疗费用申报点数，计算新的,RW,。,(,96,年以前使用之,RW,依,94,年资料计算；,97,年使用之,RW,于,96,年底，以,95,年资料重新计算,),15,感谢你的观看,2019年5月20日,相对权重(Relative Weight，RW)计算公式：,标准给付额,(Standardized Payment Rate,，,SPR),计算公式：全国合计点数,/,全国总权重，并经调整之给付值。,实施前后总点数中平原则及超过上限临界点之支付点数占总,Tw-DRG,支付点数之,5.1%,原则计算之标准给付点数。,实施后每年底前重新依前一年医疗费用申报点数及前项原则，计算新的,SPR(,其模式同,RW,的计算方式,),16,感谢你的观看,2019年5月20日,标准给付额(Standardized Payment,点数上限临界点,各,Tw-DRG,之上限临界点：为,Tw-DRG,支付点数,+,固定停损额，超过该临界点部分，得再申报超过部分之,80%,。,固定停损额：以实施前后总点数中平原则及超过上限临界点之支付点数占总,Tw-DRG,支付点数之,5.1%,原则为原则计算。,17,感谢你的观看,2019年5月20日,点数上限临界点 各Tw-DRG之上限临界点：为Tw-DRG,点数下限临界点,各,Tw-DRG,之下限临界点：以该,Tw-DRG,医疗点数之,2.5,百分位值订定。,各,Tw-DRG,之给付，包含当次住院、住院前或出院后与该次住院相关之各项诊疗，特约医疗院所不得另行申报费用或向保险对象收取费用。,18,感谢你的观看,2019年5月20日,点数下限临界点 各Tw-DRG之下限临界点：以该Tw-DRG,Tw-DRG,支付点数计算原则,-1,实际医疗点数低于下限临界点者，应核实申报。,实际医疗点数在上、下限临界点范围内者，其计算公式为,Tw-DRG,支付定额,=RW SPR (1+,医事人力病房设施加成率,+,儿童加成率,)(1+,山地离岛地区医院加成率,),19,感谢你的观看,2019年5月20日,Tw-DRG支付点数计算原则-1实际医疗点数低于下限临界点者,Tw-DRG,支付点数计算原则,-2,自动出院,或,转院个案,，若其住院日数小于该,Tw-DRG,几何平均住院日且实际医疗点数界于上下限临界点范围内者，依前述公式计算之,Tw-DRG,支付定额，除以该,Tw-DRG,几何平均住院日数，论日支付。,死亡及病危自动出院个案，依前述计算之。,20,感谢你的观看,2019年5月20日,Tw-DRG支付点数计算原则-2自动出院或转院个案，若其住院,Tw-DRG,支付点数计算原则,-3,基本诊疗加成率：,医学中心,8.5%,；区域医院,7.1%,；地区教学医院,3.9%,儿童加成率,MDC,儿童加成率,6M,6M2Yrs,2Yrs,MDC15,17%,9%,8%,非,MDC15,内科系,80%,12%,4%,外科系,54%,13%,6%,山地离岛地区医院加成率：,2%,21,感谢你的观看,2019年5月20日,Tw-DRG支付点数计算原则-3基本诊疗加成率：MDC儿童加,归户,以同一病人,ID,、生日，同一住院日期为同一住院人次进行归户。,同一住院人次之各笔资料，取最后一笔之清单资料，各笔资料之各项费用、住院日累加至最后一笔资料中。,排除住院日在,94,年,1,月,1,日以前及出院日在,94,年,12,月,31,日以后者,(DRGs,为一完整人次之费用，故不完整之住院人次资料予以排除,),。,22,感谢你的观看,2019年5月20日,归户以同一病人ID、生日，同一住院日期为同一住院人次进行归户,DRGs,支付草案,包含当次住院,、,住院前七天内,或,出院后七天内,与,该次住院相关之各项诊疗费用,。,特约医疗院所,不得另行申报费用或向保险对象收取费用,(,住院前七天不含住院当日；出院七天含出院当日；由急诊住院者，其急诊费用皆含于该次住院费用中,),23,感谢你的观看,2019年5月20日,DRGs支付草案包含当次住院、住院前七天内或出院后七天内与该,Tw-DRG,导入期间支付方式,Tw-DRG,导入期间支付,FFS (1-AR)+Tw-DRG,支付点数,AR(Adjusted Rate,调整率,),年度,(,费用年,),调整率,(AR),95-96,25%,97,50%,98,75%,99,100%,24,感谢你的观看,2019年5月20日,Tw-DRG导入期间支付方式 Tw-DRG导入期间支付年度(,各,MDC,导入时程,年度,(,费用年,),导入,MDC,DRGs,数,95-96,3,9,11,13,23,24,192,97,PRE,2,4,7,12,15,200,98,1,5,6,8,10,17,440,99,14,16,18,21,22,137,25,感谢你的观看,2019年5月20日,各MDC导入时程 年度(费用年)导入MDCDRGs数95-9,论病例计酬,病例组合（,RW2,）,单一支付点数,费用临界点,A,区,B,区,C,区,按单一支付点数支付,得核实申报上限金额、得核实申报案件数比率,A,区