囊状动脉瘤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自发性蛛网膜下腔出血,(SAH),动脉瘤、脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔,继发性,SAH,脑实质、脑室出血等血液间接流入蛛网膜下腔,概念,第七节 蛛网膜下腔出血,Subarachnoid Hemorrhage,SAH,自发性蛛网膜下腔出血(SAH)概念第七节 蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔,&,脑脊液循环,蛛网膜下腔&脑脊液循环,囊状动脉瘤,:,约占,75%,年发病率,6/10,万,动静脉畸形,:,约占,10%,多见于青年人,90%,以上位于幕上,大脑中动脉区常见,梭形动脉瘤,:,高血压,动脉粥样硬化所致,Moyamoya,病,:,占儿童,SAH,的,20%,其他,:,病因,&,发病机制,1.,病因,囊状动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万病因&发病机,囊状动脉瘤课件,囊状动脉瘤：,可能与遗传有关,约,80%,患者,Willis,环动脉壁弹力层、中膜发育异常,受动脉粥样硬化,高血压,血涡流冲击影响,动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤,动脉瘤直径,57mm,易出血,3mm,较少出血,病因,&,发病机制,2.,发病机制,囊状动脉瘤：病因&发病机制2.发病机制,85%,90%,的先天性囊状动脉瘤位于前循环,多为单发,约,20%,为多发,镜相动脉瘤多见,(,两侧对称,),病理,&,病理生理,1.,病理,动脉瘤破裂频率,颈内动脉,40%,大脑前动脉,30%,大脑中动脉,20%,椎基底动脉,10%,85%90%的先天性囊状动脉瘤位于前循环病理&病理生理,蛛网膜下腔血液沉积在脑底池,(,鞍上池,桥小脑角池,环池,小脑延髓池,终池,脊髓池）,大量出血,颅底血管,神经,脑表面可见薄层血凝块,蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜,软膜增厚,广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶,病理,&,病理生理,1.,病理,蛛网膜下腔血液沉积在脑底池(鞍上池桥小脑角池环池小脑,蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构、,ICP,引起头痛,玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝,动脉瘤破裂冲击作用,(,50%,患者,),意识丧失,CSF,回流受阻,急性阻塞性脑积水,(30%,70%),，血液吸收后脑室可恢复正常,病理,&,病理生理,2.,病理生理,蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构、ICP引起头痛玻璃体下视,血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎,下丘脑功能紊乱,(,发热,血糖,急性心肌缺血,心律失常,血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白,5-HT,血栓烷,A,2,(TXA,2,),组织胺,血管痉挛,脑梗死,动脉瘤出血不造成局灶性脑损害,AVM,破裂常见局灶体征,病理,&,病理生理,2.,病理生理,血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎病理&病理生理2.病理,一般情况：,动脉瘤多发病于,40,60,岁,两性发病率相近,动静脉畸形常在,10,40,岁发病,男女发生率,2:1,临床表现,2.,发病诱因,:,激动,用力,排便,3.,头痛：,突发异常剧烈全头痛，伴呕吐,畏光,项背、下肢疼痛,静脉畸形破裂头痛常不严重,一般情况：临床表现2.发病诱因:,4.,脑膜刺激征：,(,颈强,Kernig,征,Brudzinski,征,),5,.,意识障碍：,轻者可无意识障碍，严重者突然昏迷并短时间死亡,6.,局灶体征：,动脉瘤,后交通动脉瘤,-,引起动眼神经（,II,）麻痹,颈内动脉海绵窦段动脉瘤,-,损伤,III,脑神经,大脑前动脉瘤,-,精神症状,大脑中动脉瘤,-,偏瘫,偏身感觉障碍,痫性发作,椎,-,基底动脉瘤,-,面瘫等脑神经瘫痪,动静脉畸形,：癫痫发作伴轻偏瘫,失语,&,视野缺损等,临床表现,临床表现,7.,老年,SAH,患者临床表现不典型,易漏诊,误诊,起病较缓慢,头痛,脑膜刺激征不明显,意识障碍,脑实质损害症状严重,常以精神症状起病,临床表现,7.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊误诊 临床表现,8.,常见并发症,再出血,(recurrence of hemorrhage),病情稳定后突发剧烈头痛,呕吐,痫性发作,昏迷甚至,去脑强直发作,颈强,Kernig,征加重,复查,CSF,鲜红色,20%,动脉瘤患者病后,10,14d,发生再出血,动静脉畸形患者急性期再出血较少见,脑血管痉挛,(cerebrovascular spasm,CVS),严重程度与蛛网膜下腔血量相关，可有局灶性体征,迟发性血管痉挛高峰期,-,病后,10,14d,是死亡、伤残的重要原因,临床表现,8.常见并发症临床表现,扩展至脑实质内的出血,大脑前,&,大脑中动脉动脉瘤破裂,血液喷射到脑实质导致轻偏瘫,失语,急性或亚急性脑积水,(hydrocephalus),分别发生于发病当日或数周后,进行性嗜睡,上视受限,外展神经瘫痪,下肢腱反射亢进,等可提示诊断,临床表现,扩展至脑实质内的出血临床表现,SAH,的辅助检查,CT,平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊,腰穿显示脑脊液非血性可排除,SAH,要点提示,SAH的辅助检查CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊要点提示,图,8-12,CT,显示,SAH,脑池内高密度影,辅助检查,大脑外侧裂池,前纵裂池,鞍上池,桥小脑角池,环池,后纵裂池,高密度出血征象,首选,CT,确诊,SAH,早期敏感性高,可检出,90%,以上的,SAH,图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查 大脑外侧,囊状动脉瘤课件,囊状动脉瘤课件,2.,腰穿,&CSF,检查确诊,SAH,若,CT,不能确诊,SAH,可腰穿,&CSF,检查,均匀一致血性,CSF,压力增高,辅助检查,病后,12h,离心,CSF,上清黄变,2,3w,黄变消失,注意腰穿诱发脑疝的风险,2.腰穿&CSF检查确诊SAH辅助检查 病后12h离心CSF,3.,全脑血管造影明确病因,DSA,可确定,动脉瘤位置,血管走行,侧支循环,&,血管痉挛等情况,AVM,供血动脉、畸形团位置、大小，引流静脉等情况,烟雾病等,SAH,病因,4.TCD,监测,SAH,后脑血管痉挛,图,8-14,DSA,示前交通动脉动脉瘤,辅助检查,图,8-13,AVM,的,DSA,表现,3.全脑血管造影明确病因图8-14 DSA示前交通动脉动,高度提示,SAH,突发剧烈头痛伴呕吐,颈强等脑膜刺激征,伴或不伴意识模糊,反应迟钝,检查无局灶性神经体征,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,临床确诊,SAH,CT,证实脑池,&,蛛网膜下腔高密度出血征象,腰穿压力明显增高、血性,CSF,眼底玻璃体下片块状出血,高度提示SAH诊断&鉴别诊断1.诊断 临床确诊SAH,SAH,与脑出血的鉴别要点,SAH,脑出血,发病年龄,囊状动脉瘤：多发于,40,60,岁，动静脉畸形：青少年多见，常在,10,40,岁发病,50,岁,65,岁多见,常见病因,囊状动脉瘤、动静脉畸形,高血压、脑动脉粥样硬化,起病速度,急骤，数分钟症状达到高峰,数十分至数小时达到高峰,高血压,正常或增高,通常显著增高,头痛,极常见，剧烈,常见，较剧烈,昏迷,重症患者出现一过性昏迷,重症患者持续性昏迷,神经体征,颈强、,Kernig,征等脑膜刺激征,偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征,眼底,可见玻璃体膜下片块状出血,眼底动脉硬化，可见视网膜出血,头部,CT,脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度灶,脑实质内高密度病灶,脑脊液,均匀一致血性,洗肉水样,2.,鉴别诊断,SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄囊状动脉瘤：多发,(2),颅内感染,结核性,真菌性,细菌性,病毒性脑膜炎等可有,头痛,呕吐,脑膜刺激征,逐渐起病，有发热病史,CSF,为感染表现：如结核性脑膜炎,CSF,糖,氯,CT,无高密度影,2.,鉴别诊断,(2)颅内感染2.鉴别诊断,一般处理,住院监护,在排除或处理动脉瘤之前绝对安静卧床,避免用力排便、咳嗽、情绪激动引起动脉瘤再破裂,高血压患者审慎降压至,160/100mmHg,头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂,保证正常血容量,&,足够脑灌注,低钠血症常见,口服,NaCl,或,3%,生理盐水,i.v,滴注,心电监护防止心律失常,注意营养支持,防止并发症,治疗,1.,内科治疗,(2),降低,ICP,一般处理治疗1.内科治疗(2)降低ICP,(3),预防再出血,抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成,6-,氨基己酸,初期,24g/d,3,7d,逐渐减量至,8g/d,2,3w(,处理动脉瘤后即停用,),(4),预防血管痉挛,钙通道拮抗剂防止血管痉挛,尼膜同,10,20mg/d,i.v.1mg/h,10,14d,1.,内科治疗,(5),血性脑脊液引流,减少迟发性血管痉挛及脑积水发生,腰穿后缓慢放出血性,CSF,每次,10,20m1,2,次,/w,严格掌握适应证,注意诱发脑疝,颅内感染,再出血风险,(3)预防再出血1.内科治疗(5)血性脑脊液引流,根除病因,防止复发,2.,手术治疗,动脉瘤颈夹闭术,动脉瘤腔内栓塞术,级别,意识水平,伴随临床表现,手术指征,0,级,正常,未破裂动脉瘤,正常,无或轻微头痛和颈强,有,正常,中度头痛和颈强，轻微神经功能缺损,(,如脑神经麻痹,),有,模糊状态,有些病例有局灶性神经功能缺损,有,昏睡,有些病例有局灶性神经功能缺损,无,昏迷,有些病例有去脑强直状态,无,动脉瘤性,SAH,患者,Hunt-Hess,临床分级与手术指证,根除病因防止复发2.手术治疗 动脉瘤颈夹闭术动脉瘤腔,动脉瘤腔内栓塞术,动脉瘤,血管痉挛,血管痉挛解除,动脉瘤消失,动脉瘤腔内栓塞术动脉瘤血管痉挛血管痉挛解除动脉瘤消失,SAH,预后与病因,年龄,动脉瘤部位,&,瘤体大小,出血量,血压增高,&,波动,合并症,及时手术治疗有关,预后,预后差见于,:,发病时意识模糊、昏迷、高龄,收缩压高、出血量大,大脑前,A,、椎,-,基底,A,大动脉瘤,半数存活者遗留永久脑损害,常见认知障碍,动脉瘤性,SAH,死亡率高,约,20%,患者到达医院前死亡，,25%,死于首次出血后合并症,未经外科治疗约,20%,死于再出血,死亡多在出血后最初数日,90%,的颅内,AVM,破裂患者可恢复,再出血风险小,SAH预后与病因年龄动脉瘤部位&瘤体大小出血量 预,思考题,蛛网膜下腔出血有何临床表现？,蛛网膜下腔出血的并发症有哪些？如何预防？,思考题蛛网膜下腔出血有何临床表现？,谢谢！,谢谢！,