护理风险评估量表--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,1,常用护理风险评估量表,1,ppt课件,1常用护理风险评估量表1ppt课件,新的护理文书书写标准,经入院评估（初筛）后，对存在自理能力缺陷、跌倒,/,坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度以上依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）的患者，运用相关护理风险评估量表，对其某一高危风险进行进一步评估，将评估结果简要记录在护理记录单上；并根据患者实际，对其高危风险进行动态评估。,2,ppt课件,新的护理文书书写标准 经入院评估（初,疼痛评估量表,压疮危险因素评估量表（,Braden,量表）,日常生活能力评定量表（,Barthel,指数量表）,跌倒,/,坠床危险因素评估量表（,Morse,量表）,3,ppt课件,疼痛评估量表3ppt课件,疼痛评估量表,4,ppt课件,疼痛评估量表4ppt课件,一 楣拦,1,、姓名,住院号：全部自动生成。,2,、主要诊断：第一诊断和与疼痛相关的诊断。,3,、评估护士：自动生成。,4,、评估时间：具体到时。,5,ppt课件,一 楣拦 1、姓名住院号：全部自动生成。5pp,二 评估方法,1,、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛,2,、评估工具：,数字评分法：用,010,的数字代表不同程度,脸谱法：转化为数字，,0,1,2,3,4,5,分,语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧痛,5,级。,3,、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取,6,ppt课件,二 评估方法 6ppt课件,三 疼痛评分时机,新入院病人、转科患者当班内评估。,患者主诉疼痛时当班必须评估一次。,麻醉清醒后。,住院期间发生过疼痛的病人每天,15:00,评估一次并记录到三测单上。,药物镇痛：口服药物,1h,和静脉,/,肌内注射镇痛药物后,30min,评价镇痛效果。,7,ppt课件,三 疼痛评分时机新入院病人、转科患者当班内评估。7ppt课,四 镇痛效果的评价,完全缓解：疼痛完全消失。,部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。,轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠生活受干扰。,无效：疼痛没有减轻。,8,ppt课件,四 镇痛效果的评价完全缓解：疼痛完全消失。8ppt课件,四 记录：,中度及以上疼痛病人在护理记录单上记录分值和措施（评估表上有措施说明）。,9,ppt课件,四 记录：中度及以上疼痛病人在护理记录单上记录分值和措施（,五 处理措施,药物配方：包括药物的名称和剂量,10,ppt课件,五 处理措施药物配方：包括药物的名称和剂量10ppt课件,六 镇静评分（,Ramsay),1,分：烦躁不安。,2,分：清醒，安静合作。,3,分：嗜睡，对指令反应敏捷。,4,分：浅睡眠状态，可迅速唤醒。,5,分：入睡，对呼叫反应迟钝。,6,分：深睡，对呼叫无反应。,11,ppt课件,六 镇静评分（Ramsay)1分：烦躁不安。11ppt课件,新观点,疼痛是不需要忍耐的。,疼痛是病人的主观感受，病人说痛就痛，说有多痛就有多痛。,达到无痛，急腹症也应该边止痛边治疗,阿片不等于鸦片，用在镇痛时的成瘾性几乎为零，无天花板效应。,疼痛是病人的第五生命体征。,卫计委即将出台行业标准。,12,ppt课件,新观点疼痛是不需要忍耐的。12ppt课件,压疮危险因素评估量表（,Braden,量表）,13,ppt课件,压疮危险因素评估量表（Braden量表）13ppt课件,（一）感觉：对压迫有关的不适感觉能力,（反应能力）。,1,、完全丧失：,对疼痛刺激没有反应或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。,2,、严重丧失：,只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达肌体的不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,3,、轻度丧失：,对其讲话有反应，但不是所有的时间都能用语言表达不适感；或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。,4,、不受损坏：,对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感的感觉缺失。,一 评估项目,14,ppt课件,（一）感觉：对压迫有关的不适感觉能力（反应能力）。一 评估,一 评估项目,（二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。,1,、持久潮湿：,由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患者皮肤是湿的。,2,、十分潮湿：,皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。,3,、偶然潮湿：,每天大概需要额外换一次床单。,4,、很少发生潮湿：,皮肤通常是干燥的，只需按常规换床单即可。,15,ppt课件,一 评估项目（二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。15ppt课,一 评估项目,（三）活动度：体力（躯体）活动的程度。,1、卧床不起：,限制在床上。,2、局限于椅上,（轮椅）：行动能力严重受限或没有行走能力。,3、偶然步行：,白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过。,4、经常步行：,每天至少2次室外行走，白天醒着的时候（治疗时间不算）至少每2h行走一次。,16,ppt课件,一 评估项目（三）活动度：体力（躯体）活动的程度。16pp,一 评估项目,（四）可动性,（移动能力）,：改变和控制体位的能力。,1,、完全不能：,没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。,2,、严重限制：,偶尔能轻微地移动躯体和四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。,3,、轻度限制：,能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。,4,、不限制：,独立完成经常性的大幅度体位改变。,17,ppt课件,一 评估项目（四）可动性（移动能力）：改变和控制体位的能力,一 评估项目,（五）营养：通常的摄食情况。,1,、恶劣：,很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的,1/2,；每天能摄入,3,份蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，,没有摄入流质饮食；,或者禁食和（或）清流摄入或静脉输入大于,5,天。,2,、不足：,从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的,1/3,；每天能摄入,2,份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。,3,、适当：,可摄入供给量的一半以上；每天能摄入,4,份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；或者管饲或,TPN,能达到绝大部分的营养所需。,4,、良好：,每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃,4,份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。,18,ppt课件,一 评估项目（五）营养：通常的摄食情况。18ppt课件,一 评估项目,（,六）摩擦力和剪切力：,1,、有危险：,移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落；需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。,2,、有潜在危险：,躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。,3,、无危险：,能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。,注：该项最高得分为,3,分。,19,ppt课件,一 评估项目（六）摩擦力和剪切力：19ppt课件,二 评分要求,1,、,Braden Scale,表最高分,23,分，最低,6,分，,12,分为高度危险，,14,分为中度危险，即要运用评估量表。,2,、高危人群包括：年老体弱、病情危重、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、肌体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变（皮肤干燥和过度潮湿：大小便失禁、出汗、创面渗液）、使用镇痛药。,3,、高危风险患者不再定时（每周）复评，只在有可能增加或降低压疮风险时及时评估。,20,ppt课件,二 评分要求1、Braden Scale表最高分23分，最,三 难免压疮申报,必须具有必备条件加一项或以上的选择条件才能申报。,必备条件：强迫体位，严格限制翻身（如患有肝功能衰竭、心衰、呼吸衰竭、生命体征不稳定、须取特定体位者）。,可选择条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦。,24,小时内上报。,21,ppt课件,三 难免压疮申报必须具有必备条件加一项或以上的选择条件才能,日常生活能力评定量表（,Barthel,指数量表）,22,ppt课件,日常生活能力评定量表（Barthel指数量表）22ppt课件,一 进食：,完全独立（,10,分）：能使用任何装置独立进食。,需部分帮助（,5,分）：如夹菜、盛饭、切面包等。,需极大帮助（,0,分）：需依赖他人。,23,ppt课件,一 进食：完全独立（10分）：能使用任何装置独立进食。23,洗澡：,完全独立（,5,分）：自理,需部分帮助（,0,分）：依赖他人,24,ppt课件,洗澡：完全独立（5分）：自理24ppt课件,修饰：,完全独立（,5,分）：独立洗脸、刷牙、梳头、剃胡须等,需部分帮助（,0,分）：需要帮助,25,ppt课件,修饰：完全独立（5分）：独立洗脸、刷牙、梳头、剃胡须等25p,穿衣：,完全独立（,10,分）：自理，能独立的扣、开衣扣、穿鞋等。,需部分帮助（,5,分）：需要帮助，但在适当的时间内能完成一半的工作。,需极大帮助（,0,分）：依赖他人,26,ppt课件,穿衣：完全独立（10分）：自理，能独立的扣、开衣扣、穿鞋等。,控制大便：,完全独立（,10,分）：能控制。,需部分帮助（,5,分）：偶尔失禁（每周小于,1,次）或需要器具帮助。,需极大帮助（,0,分）：失禁或昏迷。,27,ppt课件,控制大便：完全独立（10分）：能控制。27ppt课件,控制小便：,完全独立（,10,分）：能控制或能使用集尿器,需部分帮助（,5,分）：偶尔失禁（每天小于,1,次）或需要器具帮助。,需极大帮助（,0,分）：失禁或昏迷或需由他人导尿。,28,ppt课件,控制小便：完全独立（10分）：能控制或能使用集尿器28ppt,如厕：,完全独立（,10,分）：自理。,需部分帮助（,5,分）：解衣或便后处理时需要部分辅助。,需极大帮助（,0,分）：依赖他人。,29,ppt课件,如厕：完全独立（10分）：自理。29ppt课件,床椅转移：,完全独立（,15,分）：自理。,需部分帮助（,10,分）：需要小量（,1,人）帮助或监督。,需极大帮助（,5,分）：能坐起，但需要大量（,2,人）帮助才能转移。,完全依赖（,0,分）：不能坐起。,30,ppt课件,床椅转移：完全独立（15分）：自理。30ppt课件,平地行走：,完全独立（,15,分）：能在水平路面上行走,45m,，可使用辅助装置。,需部分帮助（,10,分）：在,1,人帮助下（体力或语言指导）行走,45m,。,需极大帮助（,5,分）：不能行走，但能独立使用轮椅行走,45m,，,完全依赖（,0,分）：不能行走。,31,ppt课件,平地行走：完全独立（15分）：能在水平路面上行走45m，可使,上下楼梯：,完全独立（,10,分）：独立，可以使用辅助装置。,需部分帮助（,5,分）：需要帮助和监督。,需极大帮助（,0,分）：不能上下楼梯。,打“,-”,的都评,0,分。,32,ppt课件,上下楼梯：完全独立（10分）：独立，可以使用辅助装置。32p,跌倒,/,坠床危险因素评估量表（,Morse,量表）,33,ppt课件,跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）33ppt课件,评估项目：,1.,跌倒,/,坠床史（,25,分）：,近病人在入院之前三个月内或入院后有跌倒（晕厥）的历史评分为,25,分，如果没有为,0,分。,跌倒或晕厥非外力因素所致：如推倒、交通事故等。,34,ppt课件,评估项目：1.跌倒/坠床史（25分）：34ppt课件,评估项目：,2,、有超过,1,项医学诊断,（,15,分）,：,根