血液透析中的抗凝技术及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析中的抗凝技术及护理,淮阴医院血透室,贺 玥,2012-05-23,常规肝素抗凝 技术及护理,肝素抗凝作用原理,肝素的性质和抗凝机制,肝素的配制及使用方法,并发症及其防治,护理,肝素抗凝作用原理,肝素的抗凝作用很强,作死亡复苏等实验时,常用它作动物全身抗凝剂，肝素的抗凝作用主要是抑制凝血致活酶的活力，阻止血小板凝聚以及抑制抗凝血酶等作用，从而使血液不发生凝固。,注意事项,：做全血,DNA,提取的时候抗凝剂不能采用肝素！因为肝素是聚合酶链式反应的抑制剂！,肝素的性质和抗凝机制,肝素是,一,族天然酸性蛋白多糖，分子量为,400040000Da,。,肝素与抗凝血酶,III(AT-III),结合，使之构型改变，与凝血酶、凝血因子,Xa,、,IXa,、,XIIa,结合并灭活。,肝素的半衰期为,378,分钟，但 个体差异较大，,34,小时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。,配制,：,肝素每支,2ml,含,12500u.,500ml,生理盐水,+10,支,12500u,的肝素，每毫升含,250u,的肝素,.,须由两人严格核对，配制后写明日期，剂量及配制者姓名,.,肝素配制后只能保存,24h,并且要冷藏,.,使用方法,：,1.,预冲：,生理盐水,500ml+,肝素,20mg,冲洗透析器及管路,2.,持续给药,肝素持续给药时血液中肝素浓度稳定，抗凝作用稳定,体内首剂肝素,于血透开始前,5-15min,。肝素,2000IV(16mg,）从静脉端一次推注。按,50-100u/mg,维持剂量,肝素,500-2000IV/h,从动脉端管路持续泵注,必要时监测凝血常规，调整剂量，使凝血 指标维持在相应的目标范围。,肝素平均半衰期,50min,，透析结束,前,30-60min,停止肝素注入。,使用方法,：,3.,间歇给药,血液中肝素浓度波动大，抗凝活性也大。,首剂：透前,5-15min,，内瘘端一次推注肝素,4000U,追加：每小时检查凝血时，若,ACT,或,WBPT,下降 至正常,150%,或,LWCT,不超过,20min,则追加,1000-2000V,肝素,.,并在,30min,后重复测凝血时间。,由于肝素持续输注时凝血时间可维持在某一稳定 的水平而间歇性给药时凝血时间波 动较大，目前 血液净化装置均采用持续肝素 输注法。,4.,首次肝素剂量的调整,增加肝素剂量,减少肝素剂量,体重的影响,5.,停止给药的时机,护理：,透析前准备,1.,询问有无出血倾向或出血现象,2.,使用前须两人核对，防止因肝素过量引起出血，或剂量不足引起 血液凝固。,3.,首次根据医嘱,透析中的观察和护理,1.,密切观察生命体征,2.,严密观察追加肝素是否由肝素泵持续输入,3.,观察透析管路及透析器内血液颜色,4.,观察透析机上动脉压，静脉压及跨膜压,5.,保证患者血流量,200-300ml/min,6.,结束前,30-60min,关闭肝素泵或肝素管路上夹子停止供给肝素。,透析后的护理：,观察其堵塞情况，以调整剂量。,宣教：,血液透析后创伤性检查和治疗在,4-6h,进行。,低分子肝素,抗凝法,指征,方法,不良反应,对比,作用机制,护理,指征：,适用于中高危出血倾向患者进行血液净化治疗。,预防普通外科手术或骨科手术的血栓栓塞性疾病。,预防深部静脉血栓形成，治疗血栓栓塞性疾病。,应用肝素有禁忌证：如肝素过敏，肝素引起的血小板减少，瘙痒者。,方法,：,时间,5h,，总剂量的,2/3,透析前，,1/3,透析,2.5,小时后应用。,不良反应,：,出血：不能完全避免出血，必要时用鱼精蛋白中和，但效果不如普通肝素,血小板减少症：发生率,普通肝素,过敏：罕见，应用肝素过敏者不能用,LMWH,对比：,抗凝作用强，出血危险性小，生物利用度高，半衰期长，使用方法安全，有效，更适宜长期使用的抗凝剂。,作用机制,低分子肝素主要抑制,Xa,活 性，对凝血时间影响小，显现明显的抗栓,/,抗凝作用分离现象,。,护理,：,1.,三查七对询问有无过敏出血史,2.,每一次透前对管路和滤器用肝素盐水预冲，防止因低分子肝素造成管路和滤器的凝血。,3.,剂量正确，两人核对。,4.,过程中,30min,监测静脉压力，跨膜压管路有无凝血，透析器有无发黑，及时发现处理。,5.,定期监测血小板计数,6.,在临床上易出现糖尿病并发症，高血 压并发症的血透患者首选低分子,7.,对原有出血可能的危重患者，应用低分 子也可能出血，在应用低分子监测,ACT,，如 有出血可能立即停止透析并用拮抗剂。,8.,做好术后宣教,无肝素透析,应用指征,透前准备,方法和护理,应用指征,：,1.,活动性出血，有高危出倾向的患者。,2.,应用肝素有禁忌征者。,透前准备,1.,保证血管通路有充足的血流量，防止因血流量 不足引起凝血。,2.,内瘘穿刺，透析器和管路 用常规肝素生理盐水充分浸泡（,500ml,生理盐水,+,肝素,2500u,）并循环,15min,。,3.,选择生物相容性好的合成膜。,4.,专人观察和护理。,方法和护理：,1.,常规引血，但完全弃去肝素生理盐水的预冲液。,2.,上机后在患者可耐受情况下，设高流量,250-300ml/min.,3.,应用生理盐水定时冲洗管路和透析器。,15-30min,用,100-200ml,生理盐水冲洗一次。,4.,根据生理盐水冲洗量，调整脱水量，维持血容量平衡。,5.,不能完全避免体外凝血，对严重贫血，血小板低下患者效果好，无贫血，有高凝状态的患者凝血机会大，一般,4h.,6.,过程中严密观察动静脉压，上升提示有凝血可能，加强冲洗。,7.,观察透析器颜色的变化，颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张力，上升提示凝血可能。,8.,便于观察，动静脉滤网液面在,2/3,较合理。,9.,无肝素透析，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。,抗凝目标,理想的抗凝剂,尿毒症患者的凝血状态,凝血功能低下的原因,血液透析的抗凝监测指标目标值,血液透析时肝素抗凝观察指标,抗凝目标,不影响膜的生物相容性,使用最小剂量的抗凝剂,避免出血并发症的发生,理想的抗凝剂,抗血栓作用较强,出血的危险较小,药物抗凝作用只局限于透析器内,药物监测简单易行,长期使用无全身副作用,使用过量有相应的拮抗剂,尿毒症患者的凝血状态,大部分患者存在出血素质，少部分患者存在高凝倾向。,出血倾向危险度分级,危险度,出血倾向,极高危,活动性出血,高危,活动性出血停止或手术、创伤后,3d,而,7d,凝血功能低下 的原因,血小板黏附功能和聚集功能障碍,凝血因子减少,严重贫血引起血粘度显著下降,血液透析的抗凝监测指标目标值,监测指标,基础值（秒）,常规肝素法（秒）,血透过程中,血透结束,WBPTT,（部分凝血活酶时间）,6085,+80%+40%,（,120140,）,（,85105,）,ACT,（活化凝血时间）,120150,+80%+40%,（,200250,）,（,170190,）,血液透析时肝素抗凝观察指标,凝血试验,全血部分凝血活酶时间（,WBPTT,）,活化凝血时间（,ACT,）,-,准确性高，操作简单，最常用,试管化凝血时间（,LWCT,）,其他检测指标,透析过程中静脉压的动态监测,透析器的凝血情况,透析管路的凝血情况,其他凝技术,其他没有被临床广泛应用的抗凝技术有局部高浓度枸椽酸抗凝，类肝素类（达那肝素和磺达肝素）、凝血酶抵制剂阿加曲班抗凝等。,谢谢,