多发性骨髓瘤-护士讲课幻灯片课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发性骨髓瘤-护士讲课,多发性骨髓瘤-护士讲课,1,定义,多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（,M,蛋白），并导致相关器官或组织损伤（,ROTI,）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。,定义,2,多发性骨髓瘤-护士讲课幻灯片课件,3,多发性骨髓瘤-护士讲课幻灯片课件,4,多发性骨髓瘤-护士讲课幻灯片课件,5,多发性骨髓瘤-护士讲课幻灯片课件,6,多发性骨髓瘤-护士讲课幻灯片课件,7,多发性骨髓瘤-护士讲课幻灯片课件,8,Kyle RA and Rajkumar SV.Cecil Textbook of Medicine,22nd Edition,2004,Immunofixation to Determine Type of Monoclonal Protein,IgG kappa,M protein,Kyle RA and Rajkumar SV.Cecil,9,临床表现,C=Calcium elevated,R=Renal failure,A=Anemia,B=Bone lesions,CRAB,临床表现C=Calcium elevatedCRAB,10,1.,骨骼症状：,骨痛，局部肿块，骨质疏松，溶骨性病变，病理性骨折，可合并截瘫。,临床表现,1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，骨质疏松，溶骨性病变，病理性骨,11,2.,高钙血症：,有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。,3.,肾功能损害：,轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。,4.,贫血：,正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和,/,或血小板减少。,临床表现,临床表现,12,5.,免疫力下降：,反复细菌性肺炎和,/,或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。,6.,高粘滞综合征：,可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的,M,成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。,7.,其他：,有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。,临床表现,5.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感,13,Clinical Features at Presentation,Monoclonal(M)protein(93%),Lytic bone lesions(67%),Increased plasma cells in the bone marrow(96%),Anemia(normochromic normocytic;73%),Hypercalcemia,11(13%),Renal failure,serum creatinine,2.0(19%),Infection,Kyle RA.,Mayo Clin Proc,2003;78:21-33,Clinical Features at Presentat,14,MM,诊断标准,1.,主要标准：,骨髓浆细胞增多（,30%,）或活检有浆细胞瘤,(2)M,蛋白增多：血清,IgG35g/L,或,IgA20g/L,或,IgD2.0g/L,或,IgE2.0g/L,或,IgM15g/L,尿轻链,1g/24h,2.,次要标准：,骨髓浆细胞增多（,10,30%,）,M,成分存在但水平低于上述水平,溶骨性病变和,/,或广泛骨质疏松,正常免疫球蛋白降低：,IgG6g/L,，,IgA1g/L,，,IgM30%,15,MM,诊断标准,最低诊断标准,骨髓恶性浆细胞,10%,或虽,10%,但证实为克隆性和,/,或活检为浆细胞瘤且血清和,/,或尿出现单克隆,M,蛋白；如未检测出,M,蛋白，则需骨髓恶性浆细胞,30%,和,/,或活检为浆细胞瘤,骨髓瘤相关的器官功能损害（,ROTI,）,其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断,最低诊断标准需同时满足以上两点。,MM诊断标准最低诊断标准 骨髓恶性浆细胞10%或虽2.8 mmol/L11.5mg/dL,肾功能损害,血肌酐,176.8mol/L2mg/dL,贫血,血红蛋白,100g/L,或低于正常值,20g/L,以上,骨质破坏,溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨折,其他,有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反复细菌感染（,2,次,/,年）,骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI)校正血清钙高于正常上限值,17,有症状,MM,诊断标准,符合,MM,的诊断标准。,出现任何,ROTI,。,无症状,MM,诊断标准,符合,MM,的诊断标准。,没有任何,ROTI,的症状与体征。,有症状MM诊断标准,18,分型,依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：,IgG,型、,IgA,型、,IgD,型、,IgM,型、,IgE,型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为,、,型。,分型,19,Types of Serum Monoclonal Proteinsin 1027 Patients With Multiple Myeloma,Type of Monoclonal Protein,IgGIgGIgA IgA IgM IgM IgD IgD Free Free Biclonal Negative,only only,Percentage,Kyle RA et al.,Mayo Clin Proc,.2003;78:21,Types of Serum Monoclonal Prot,20,分期,Durie-Salmon,分期以及国际分期体系,(ISS),均可用。,ISS,分期体系,分期,ISS,分期标准,I,期,2-MG,3.5mg/L,，白蛋白,35g/L,II,期,不符合,I,和,III,期的所有患者,III,期,2-MG5.5mg/L,分期,21,I,SS Predicts Both EFS and OS,ISS Predicts Both EFS and OS,22,Durie-Salmon,分期体系,分期,Durie-Salmon,分期标准,I,血红蛋白,l00g/L,血清钙水平,3.0mmol/L,12mg/dL,骨骼,X,线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤,血清骨髓瘤蛋白产生率低,IgG,50g/L,IgA,30g/L,本周氏蛋白,4g/24h,瘤细胞数,0.6x10,12,/m,2,体表面积,II,不符合,I,和,III,期的所有患者,瘤细胞数,0.6-1.2x10,12,/m,2,体表面积,III,血红蛋白,85g/L,血清钙,3.0mmol/L12mg/dL,血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高,IgG,70g/L,IgA,50g/L,本周氏蛋白,12g/24h,骨骼检查中溶骨病损大于三处,瘤细胞数,1.2x10,12,/m,2,体表面积,亚型,标准,A,肾功能正常（血清肌酐水平,65,岁，或不适合自体干细胞移植者,血,Cr176mmol,者,VAD,、,TD,、,PAD,、,DVD,直到获得,PR,及以上疗效,血,Cr176mmol,者,MP,（马法兰,+,泼尼松）、,MPV,（,+,万珂）、,MPT,（,+,反应停）,直到获得,PR,及以上疗效,年龄65岁，或不适合自体干细胞移植者,29,原发耐药,MM,患者的治疗,换用未用过的新的方案，如能获得,PR,及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；,符合临床试验者，进入临床试验,原发耐药MM患者的治疗,30,MM,复发的治疗,化疗后复发,缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案（如,Rd-,来那度胺,+,地塞米松,）；,缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；,条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）；,移植后复发,异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案；,自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植；,MM复发的治疗 化疗后复发,31,维持治疗,维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在取得最佳疗效后再巩固,2,疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患者在达到,VGPR,及以上疗效后进行。可选用反应停,50,200mg/d,，,qn,，联合强的松,50mg/d,qod,；干扰素,3MU,qod,。,维持阶段如无,ROTI,的证据则第一年每,3,个月复查以上指标，第二年每,6,个月复查以上指标。,维持治疗 维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患,32,自体干细胞移植,自体造血干细胞移植常在有效化疗后,3-4,疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。,第一次自体干细胞移植后，获得,VGPR,以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后,6,月内进行。,第一次自体干细胞移植后，获得,VGPR,以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。,自体干细胞移植,33,异基因干细胞移植,对多发性骨髓瘤患者可以进行自体,-,降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。,清髓性异基因干细胞移植移可在年轻患者中进行，常用于难治复发患者。,异基因干细胞移植,34,骨病的治疗,使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过,2,年，如在,2,年以后仍有活动性骨损害，可间断使用。帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能；,在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术；,剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗,支持治疗,骨病的治疗支持治疗,35,高钙血症,水化、利尿：日补液,2000,3000ml,；保持尿量,1500ml/,天；,使用双膦酸盐；,糖皮质激素和,/,或降钙素。,贫血：,可考虑促红细胞生成素治疗。,高钙血症,36,肾功能不全,水化利尿；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；,有肾功能衰竭者，应积极透析；,慎用非甾类消炎镇痛药；,避免静脉肾盂造影。,感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理。,高粘滞血症：,血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者。,肾功能不全,37,疗效评价标准,主要参考了,EMBT,和国际统一疗效标准，分为,10,类：,sCR,CR,nCR,VGPR,PR,MR,NC,PD,CR,后复发,平台期,疗效评价标准主要参考了EMBT和国际统一疗效标准，分为10类,38,1,、完全缓解（,CR,）,必须符合以下所有条件：,血清和尿,M,蛋白免疫固定电泳均为阴性；,软组织浆细胞瘤消失；,溶骨病变在范围或数量上没有增加；,骨髓浆细胞,5,（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔,6,周或以上骨髓检查，其浆细胞均,5,）。,1、完全缓解（CR）,39,2,、严格意义的完全缓解（,sCR,）,在,CR,的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免疫荧光法）未发现克隆性浆细胞。,3,、接近完全缓解（,nCR,）,除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到,CR,标准。,4,、非常好的部分缓解（,VGPR,）,血,M,蛋白下降,90,和尿轻链,100mg/24h,但又未达到,CR,标准。,2、严格意义的完全缓解（sCR）,40,5,、部分缓解（,PR,）,必须符合以下所有条件：,血清,M,蛋白下降,50,（