急性肺血栓栓塞症诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,急性肺血栓栓塞症诊治,1,急性肺血栓栓塞症诊治 1,专用术语与定义,肺栓塞（,PE,）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或,其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺血栓栓塞症,(pulmonary thromboembolism,，,PTE),是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的,PE,即指,PTE,。引起,PE,的血栓主要来源于深静脉血栓形成（,DVT,）,2,专用术语与定义 肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动,流行病学,PE,和,DVT,是同一种疾病的不同临床表现,DVT,近,50%,患者无临床症状,PE,约,70%,患者可以发现下肢,DVT,APE,的病死率为,7-11%,初发的,PE,再发的机率是初发,DVT,的,3,倍,3,流行病学PE和DVT是同一种疾病的不同临床表现3,危险因素,高危因素：骨折，髋关节膝关节置换术，大型普外,手术，严重创伤，脊髓损伤,中危因素：膝关节镜术，中心静脉置管，化疗，慢性心衰、,呼衰，恶性肿瘤，口服避孕药，卒中瘫痪，既往,VET,史，血栓形成倾向，妊娠,/,产后，激素替代治疗,低危因素：长期卧床或不活动，腹腔镜手术，肥胖症，,静脉曲张，妊娠,/,产前,4,危险因素高危因素：骨折，髋关节膝关节置换术，大型普外4,病理生理,肺动脉血流动力学变化：肺血管阻力增加，,右心室后负荷增加，心功能不全。,血管内皮功能改变：神经,-,体液因素和循环,内分泌激素，,5-OH,BNP,NT-proBNP,c-TNI,呼吸系统改变：肺通气,/,灌注比例严重失调,低氧，低二氧化碳,5,病理生理肺动脉血流动力学变化：肺血管阻力增加，5,临床表现,典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛,及咯血）的患者不足,1/3,，多数仅有一两个,症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为,常见。注意呼吸、心率、颈静脉、下肢静脉,的物理检查。,6,临床表现 典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛6,急性肺栓塞危险分层的主要指标,1.,临床表现：休克或低血压,a,2.,右心室功能不全,(1)UCG,示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现,(2),螺旋,CT,示右心扩大,(3)BNP,或,NT-proBNP,升高,(4),右心导管示右心室压力升高,3.,心肌损伤标志物（,1,）心脏肌钙蛋白,T,或,I,阳性,（,2,）心型脂肪酸结合蛋白（,H-FABP,）,b,a,：低血压定义：收缩压,40mmHg,达,15,分钟以上除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。,b:,心型脂肪酸结合蛋白（,H-FABP,）是新出现的标志物，尚待确认。,7,急性肺栓塞危险分层的主要指标1.临床表现：休克或低血压a7,肺栓塞早期死亡率的危险分层,高危：有休克或低血压的临床表现、右心室功能不全及心肌损伤。早期死亡率：,15,。予溶栓或栓子切除术,非高危,/,中危,:,无休克或低血压的临床表现，有右心室功能不全和,/,或心肌损伤。早期死亡率：,3-15,。予住院治疗,低危：无休克或低血压的临床表现、右心室功能不全及心肌损伤。早期死亡率：,1,。予早期出院或院外治疗,8,肺栓塞早期死亡率的危险分层高危：有休克或低血压的临床表现,临床表现,大块肺栓塞：收缩压,90 mm Hg,或组织灌注差或,多器官功能衰竭 左或右或双侧肺动脉栓子要表现,次大块肺栓塞：血流动力学稳定但合并中重度右室,功能不全或扩张,轻,-,中度肺栓塞：血流动力学稳定右室大小和 功能正常,该分型便于临床选择治疗方案,9,临床表现大块肺栓塞：收缩压90 mm Hg或组织灌注差或9,影象学诊断,心电图,是非特异性的、非诊断性的、一过性的、多变的,:,QRS电轴右偏,S,Q,T,右心前导联及、,avF,导联,T,波倒置，,TV,1-2,倒置即有意义,顺钟向转位至,V5,完全性或不完全性右束支传导阻滞，有时仅有,V,1,-V,3R-5R,S,波粗顿、挫折,10,影象学诊断心电图是非特异性的、非诊断性的、一过性的、多变的:,X,线平片,可以正常,典型者区域性肺血减少或肺血流分布不均，即,区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加,大面积肺梗死可出现肺动脉高压表现,肺容积缩小，患侧膈肌抬高,少数有肺部阴影或伴有胸腔积液,影象学诊断,11,X线平片 可以正常影象学诊断11,超声心动图,直接征象：,对于中央型肺栓塞诊断有一定帮助，显示肺动脉主干,极其左右分支栓塞,间接征象：,右心室扩大、室间隔左移、左心室变小，呈“,D”,型,三尖瓣返流、右心室功能、肺动脉高压,影象学诊断,12,超声心动图直接征象：影象学诊断12,影象学诊断,放射性核素显像,核素对检出外围型肺栓塞有其优势，肺栓塞在肺灌,注显像图上多呈肺段性或亚肺段性缺 损区分布,肺通气显像正常，而肺灌注显像不正常，缺损区呈,肺段性分布，即所谓,V/Q,不匹配，是诊断肺栓塞的,有力证据，可靠性在,90%,以上,正常肺灌注显像，可排除有任何血流动力学意义的,肺栓塞的存在,13,影象学诊断放射性核素显像 核素对检出外围型肺栓塞有其优势，肺,影象学诊断,螺旋,CT,CT,增强扫描可直接显示肺血管、血栓部位、形态、,与管壁关系及内腔受损的状况，对指导急性肺栓塞,溶栓治疗及评价治疗效果是可靠的诊断方法,缺点是不能提供血流动力学资料，可参考超声心动,图检查评估肺动脉压力；对肺段以下的外围肺栓塞,诊断有一定的困难，结合核素,V/Q,检查有一定帮助,14,影象学诊断螺旋CT CT增强扫描可直接显示肺血管、血栓部位、,影象学诊断,核磁共振（,MRI,）,/,平扫磁共振血管造影（,MRA,）,MRI,：常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列扫描，,对主动脉和左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值,MRA,：包括时间飞跃法和相位对比法，使肺动、静脉,同时显示，但影响因素多，诊断有一定的限度,与螺旋,CT,比较，对中央型肺动脉栓塞,MRA,敏感性仅为,36%,，特异性为,65%,在没有,CT,设备时，,MRI,可作为第二线检查方法用于诊,断肺栓塞,15,影象学诊断核磁共振（MRI）/平扫磁共振血管造影（MRA）,影象学诊断,肺动脉造影,是经股静脉插管作选择性肺动脉造影，表现为肺动,脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等，是最终诊断,的依据（金标准）,作为有创检查，对急性肺栓塞的危重病人几乎不能,实现，在临床上广泛应用受到限制。目前仅用于复,杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料,16,影象学诊断肺动脉造影 是经股静脉插管作选择性肺动脉造影，表现,下肢深静脉血栓形成是诊断肺栓塞的重要标志,血管超声多普勒,静脉血管造影,放射性核素静脉造影,下腔静脉和下肢静脉近心端增强,CT,或,MRI,影象学诊断,17,下肢深静脉血栓形成是诊断肺栓塞的重要标志 血管超声多普勒影象,动脉血气分析,PaCO,2,减少，,pH,降低，伴有或不伴 有,PaO,2,下降,血清,D-,二聚体测定,是特异性纤溶过程的标记物，敏感性高，特异性低,500 ug/L,有除外急性肺栓塞的诊断的意义,实验室诊断,18,动脉血气分析PaCO2减少，pH降低，伴有或不伴 有PaO2,急性肺栓塞临床可能性评分（,PTP,）,19,急性肺栓塞临床可能性评分（PTP）19,20,20,临床鉴别诊断,心肌梗死,肺炎,充血性心衰（左侧）,心肌病（全心性）,肺动脉高压,哮喘,心包炎,胸内癌症,肋骨骨折,气胸,肋软骨炎,肌肉骨骼痛,焦虑,21,临床鉴别诊断心肌梗死胸内癌症21,药物治疗,一般治疗,收入监护病房、监测血压、心率、呼吸、心电图,及血气分析,绝对卧床、胸痛严重者给予止痛剂（吗啡、度冷丁）,对症处理,22,药物治疗一般治疗 收入监护病房、监测血压、心率、呼吸、心电图,药物治疗,呼吸及循环支持,若,PaO,2,60mmHg,，且心排量低时，应面罩或气管,插管给氧,如果需机械通气，建议低潮气量（,7,ml/kg,）,提倡低体液负荷,对低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明，,使收缩压维持在,90,mmHg,以上,23,药物治疗呼吸及循环支持 若PaO260mmHg，且心排量低,药物治疗,溶栓治疗的指征,(1),二个肺叶以上的大块肺栓塞者；,(2),不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；,(3),并发休克和体动脉低灌注,(,如低血压、乳酸酸中毒和,/,或,心排血量下降,),者；,(4),原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；,(5),有呼吸窘迫症状,(,包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等,),的肺栓塞患者；,(6),肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。,24,药物治疗溶栓治疗的指征(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；24,溶栓治疗禁忌症,药物治疗,绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性颅内出血,相对禁忌症：,10,天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史,2,月内出现过缺血性中风,10,天内出现过胃肠出血、,15,天内发生严重外伤,控制不好的重度高血压（,180/110mmHg,）,近期心肺复苏,血小板,100 000/mm,3,妊娠,感染性心内膜炎,糖尿病出血性视网膜病变,严重肝肾疾病,出血性疾病,25,溶栓治疗禁忌症药物治疗绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性,药物治疗,溶栓治疗时间窗,肺栓塞起病,48h,内最大疗效,6-14d,仍有一定作用,26,药物治疗溶栓治疗时间窗 肺栓塞起病48h内最大疗效26,国内常用溶栓治疗方案,药物治疗,尿激酶,2,万,IU/kg 2h,静脉滴注,负荷量,4400IU/kg,iv,10min;,后以,2200IU/kg/h,ivdrip,12h,用药过程中不用肝素,27,国内常用溶栓治疗方案药物治疗尿激酶 2万IU/kg 2h静脉,rt-PA,（重组组织型纤溶酶原激活剂）,50100mg,静脉滴注,2h,用药前后要配合肝素应用,国内常用溶栓治疗方案,药物治疗,28,rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）国内常用溶栓治疗方案,药物治疗,溶栓治疗并发症及副作用方案,主要副作用是出血（颅内出血、穿刺部位出血）,其它并发症为发热、过敏及低血压,少见副作用有恶心、呕吐、肌痛及头痛,29,药物治疗溶栓治疗并发症及副作用方案 主要副作用是出血（颅内出,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓前应常规检查血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间,(APTT),，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。,备血，向家属交待病情，签署知情同意书。,使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，,rt-PA,溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。,溶栓使用,rt-PA,时，可在第一小时内泵入,50 mg,观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外,50 mg,。应在溶栓开始后每,30,分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。,30,溶栓治疗过程中注意事项 溶栓前应常规检查血常规，血型，活化,抗凝治疗适应症,药物治疗,肺栓塞溶栓后,不具肺栓塞溶栓治疗指征者，单独抗凝治疗,目的：防止肺栓塞发展和复发,31,抗凝治疗适应症药物治疗 肺栓塞溶栓后31,药物治疗,抗凝治疗禁忌症,血小板减少,活动出血,凝血功能障碍,严重为控制的高血压,近期手术史,32,药物治疗抗凝治疗禁忌症 血小板减少32,抗凝治疗方案,药物治疗,大块肺栓塞后立即静脉用肝素。,国内方案：肝素,2000-5000IU,或,80IU/kg,iv,后以,18IU/,kg/h,ivdrip,或,250IU/kg IH.q12h,测,APTT,至正常植,1.5-2.5,倍,33,抗凝治疗方案药物治疗33,抗凝治疗方案,药物治疗,对非大面积肺栓塞推荐用低分子肝素,达肝素（法安明）：,200anti-XaIU/kg,IH.Bid,依