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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病例讨论,丽水市人民医院麻醉科,徐巧敏,病例讨论丽水市人民医院麻醉科徐巧敏,患者,男性,,56,岁,主诉:间断下腹部疼痛,1,月余,停止排气、,排便,2,天,下腹部持续剧烈疼痛并进行性加,重,8,小时,患者,男性,56岁主诉:间断下腹部疼痛1月余,停止排气、排便,?,既往:,30,年前,肾移植,手术,术后规律口服激素及,免疫抑制剂,?,高血压,5,年,口服美托洛尔,12.5mg Bid,控制,平素,血压控制在,110,?,130/60,?,80mmHg,。,?既往:30年前肾移植手术,术后规律口服激素及免疫抑制剂?高,?,查体:,T 37.5,C,,,P 150,次,/,分,,R 40,次,/,分,,BP,90/40mmHg;,?,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,叩诊鼓音,肠鸣音,弱。,?查体:T 37.5C,P 150 次/分,R 40 次/,?,术前诊断:急性弥漫性腹膜炎、(下)消化道穿,孔?,感染性休克、肾移植术后、高血压病。,?,拟行急诊剖腹探查术。,?术前诊断:急性弥漫性腹膜炎、(下)消化道穿孔?感染性休克、,?,腹,部,CT:,气腹,腹腔积液。腹腔穿刺可见暗红色,血性液体。,?,血生化:,WBC8.4X10VL,,,NE73.3%,,,PLT,86X109/L,Hb 84g/L,Cr 128Umol/L,Alb 15g/L,PT 13.1s,APTT 37.8s,INR 1.37,,,pH 7.29,,,PaCO,2,43mmHg,PaO,2,102mmHg,,,Lac4.,5mmol/L,。,?腹部CT:气腹,腹腔积液。腹腔穿刺可见暗红色血性液体。?血,问,题,术前评估?,问题术前评估?,?,下消化道穿孔,8,小时,急性弥漫性腹膜炎,?,体温高,血压低,心率快,呼吸频率增快,感染中,毒性休克。,?,肠梗阻,严重的容量不足和电解质紊乱。,?下消化道穿孔8小时急性弥漫性腹膜炎?体温高,血压低,心率快,问,题,还需要哪些化验和检查?,问题还需要哪些化验和检查?,?,血型化验及备血,?,血气分析,?,评估意识状态、呼吸、外周循环情况。,?,听诊两侧呼吸音,,双肺底湿啰音提示肺感染或左,心衰,?血型化验及备血?血气分析?评估意识状态、呼吸、外周循环情况,问,题,还需要了解哪些病史?,问题还需要了解哪些病史?,?,诊治经过,?,禁饮禁食,?,术前尿量和神志变化情况,液体复苏情况,血管,活性药物的使用情况。,?诊治经过?禁饮禁食?术前尿量和神志变化情况,液体复苏情况,,?,既往有无心脏病史,,了解目前心功能情况。,?,了解患者肾移植的时间,肾移植术后肾功能变化,及每日尿量,是否存,在肾性贫血等合并症,近两,日是否有少尿的情况。,?,患者有无意识变化。,?既往有无心脏病史,了解目前心功能情况。?了解患者肾移植的时,问,题,需要哪些术前准备?,问题需要哪些术前准备?,?,建立通畅的外周静脉通路,?,积极补液特别是胶体液,,进行,早期液体复苏治疗,。,?,早期液体复苏的目标是:,CVP8,?,12mmHg,MAP65mmHg,尿量,0.5ml/(kg*h),Scv,270%,或,Sv0265%,。,如单纯液体复苏未能达到上述目标,,输注浓缩红细胞至血细胞比容,30%,,,或者输注多巴酚丁胺。,?建立通畅的外周静脉通路?积极补液特别是胶体液,进行早期液体,?,常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度,实,施有创桡动脉压力监测,并准备进行中心静脉压,监测。监测体温。,?,血管活性药物:阿托品,麻黄碱,去氧肾上腺素,肾上腺素,?常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度,实施有创桡动脉压力,问,题,如何进行麻醉诱导?,问题如何进行麻醉诱导?,?,患者肠梗阻、急性腹膜炎、感染中毒性休克、凝,血异常、血小板降低,宜直接选择,全身麻醉,。,?,患者存在肠梗阻应该采用琥珀胆碱,快速诱导,。,?,意识不清的患者应该保持气道通畅和正常通气,,备好吸引器,防止患者呕吐误吸。,?患者肠梗阻、急性腹膜炎、感染中毒性休克、凝血异常、血小板降,?,患者血流动力学不稳定:,依托咪酯、氯胺酮或咪,达唑仑,?,注意患者早期心排血量的增加和低蛋白状态使得,使用少于正常剂量的麻醉药就可以达到麻醉效果。,?,麻醉诱导的时候最好有,有创动脉压监测,持续监测,动脉血压的波动,根据血压变化给予或者泵入血,管活性药物。,?患者血流动力学不稳定:依托咪酯、氯胺酮或咪达唑仑?注意患者,问,题,如何麻醉维持?,问题如何麻醉维持?,?,麻醉维持以,浅麻醉加肌松药为宜,。,?,麻醉性镇痛药中应该选用,对循环影响较小,的药物,例如舒,芬太尼具有强的镇痛活性,有良好的血流动力学稳定性,,可同时保证足够的心肌氧供应。,?,麻醉镇静药物可以选择吸入性麻醉药或者静脉麻醉药,但,是均应该选择,对循环影响较小,的药物,同时降低剂量,且,根据术中患者的循环状况调节药物剂量。但是患者存在肠,梗阻不宜复合吸入,N20,。,?麻醉维持以浅麻醉加肌松药为宜。?麻醉性镇痛药中应该选用对循,术中应监测哪些指标?,术中应监测哪些指标?,?,动脉血压监测(,ABP):,严重感染的患者术中容易出,现低血压。,ABP,可以评估患者的麻醉深浅、容量状,态,而且,MAP,是导向性目标治疗的指标之一。,?,Sp02:,不仅可以提供氧合的定量信息,而且可以作,为组织灌注的定性指标,另外氧饱和波形随呼吸,的变化可以提示患者,处于低容量。,?动脉血压监测(ABP):严重感染的患者术中容易出现低血压。,?,中心静脉压监测(,CVP):,CVP,的变化可以帮助判断,患者的容量状态,而且在需要快速补液的时候也,可以提供很好的输液通路。,?,PAP,和,PAWP:,如果患者严重低血压可,以置人肺动脉,导管以连续监测肺动脉压、心室充盈压、心排血,量和氧输送。,?中心静脉压监测(CVP):CVP的变化可以帮助判断患者的容,?,尿量:监测尿量的变化,患者既往做过肾移植手,术,感染和,肠梗阻引起的相对容量不足容易造成,肾脏灌注不足。,?,血气分析:监测患者的血红蛋白变化和,电解质、,酸碱平衡情况。必要时给予输血和纠正电解质失,衡的治疗。,?尿量:监测尿量的变化,患者既往做过肾移植手术,感染和肠梗阻,术中是否考虑给予糖皮质激素?,术中是否考虑给予糖皮质激素?,?,患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素:,30,年前肾移植手,术,长期服用激素、免疫,抑制剂,消化道穿孔、感染性休,克,依托咪酯诱导,,术中应该给予补充糖皮质激素,。,?患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素:30年前肾移植手术,长,患者入室以后给予了早期的容量复苏!,患者入室以后给予了早期的容量复苏!,?,1000ml,的晶体液,,1000ml,的胶体液,。,?,麻醉诱导药物的选择:依托咪酯,20mg,、芬太尼,0.2mg,、罗,库溴铵,50mg,。,?,血管升压药物的选择:,去氧肾上腺素:,1,?,3mg/h,,多巴,胺:,5,?,10ug/(kg.min),。血压维持在,100,?,130/40,?,70mmHg,。,?,糖皮质激素的考虑:此患者有肾上腺皮质功能不全的危险,因素,术中给予地塞米松,10mg,,琥珀酸氢化可的松,50mg,。,?1000ml的晶体液,1000ml的胶体液。?麻醉诱导药物,?,11,月,25,日入院当天急诊行全麻下开腹探查术,?,术中所见:,乙状结肠肿瘤,4cm,,侵犯肠壁全层;,肿瘤近端穿孔;,腹腔内大量粪便样物质。,?,乙状结肠切除,直肠封闭,结肠造瘘。,?11月25日入院当天急诊行全麻下开腹探查术?术中所见:乙状,?,术中吸出腹腔液,1500ml,,出血,100ml,,尿,450ml,。,?,术中输入:晶体液,4050ml,胶体液,2500ml,浓缩红细胞,800ml,血浆,400ml,。,?,术后患者情况:生命体征平稳,逐渐减少血管活性药物的,使用直至停用,白细胞逐渐恢复正常,肾功能逐渐恢复正,常,,X,线胸片显示渗出逐渐减少。,?术中吸出腹腔液1500ml,出血100ml,尿450ml。,谢谢!,谢谢!,
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