咯血的诊断思路及紧急抢救流程课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,一、咯血的定义,咯血（,hemoptysis,）,指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者,。,喉,第1页/共38页,一、咯血的定义咯血（hemoptysis）喉第1页/共38页,1,二、咯血的病因与发生机制,咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。,1,、支气管疾病,如支气管扩张、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌,2,、肺部疾病,如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺真菌病,3,、心血管疾病,如风心病、先心病（原发性肺动脉高压、房间隔缺损）,4,、其他,如血液病、气管或支气管子宫内膜异位症、肺吸虫病、特发性含铁血黄素沉着症,第2页/共38页,二、咯血的病因与发生机制咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血,2,三、咯血的诊断思路,第一步 判断是否为咯血,第二步 判断出血的部位,第三步 判断是什么性质的病变,第四步 判断出血量,第五步 目前有无活动性出血,第六步 如何处理,第3页/共38页,三、咯血的诊断思路第一步 判断是否为咯血第3页/共38页,3,咯血的鉴别诊断,1,、口腔与鼻咽部出血,鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。,鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；,2,、呕血,呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。,第4页/共38页,咯血的鉴别诊断1、口腔与鼻咽部出血鼻腔后部出血，尤其是出血量,4,急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛,痰量多、粘液性,肺脓肿,铁锈色痰,肺炎,白色粘液痰，有酵臭味或胶冻状,肺真菌病,第5页/共38页,急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛痰量多、粘液性肺脓肿铁锈,5,反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血,一般情况好,支气管扩张,（轻度）,慢性气管炎,（中度支气管扩张可大咯血）,低热、盗汗、消瘦、无力,肺结核,X,线检查确定类型,刺激性咳嗽，伴有哮鸣音，,X,线未见明显病变,支气管内膜结核,支气管镜检查,第6页/共38页,反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血一般情况好支气管扩张低热,6,中年以上发病，发热体重下降，胸闷气短声音嘶哑或上腔静脉阻塞或,Horner,综合征少量咯血或大咯血,支气管肺癌,胸部,CT,检查组织活检,有接触粉尘工作职业史，伴有不同程度的呼吸困难,肺尘埃沉着症,胸部,X,线检查,伴有心悸、气短、口唇发绀、咯血或粉红色泡沫样痰，心脏听诊有明显杂音,风心病、先心病（原发性肺动脉高压、房间隔缺损）,心脏超声检查，心导管检查,有进食未煮熟的,螃蟹,或喇蛄史，咳嗽、胸痛、咯血，全身情况好，肺部体征不明显,血中嗜酸细胞增多，痰中发现肺吸虫卵,卫氏并殖吸虫病（肺吸虫病）,慢 性 咳 嗽、咳 痰、胸 痛,第7页/共38页,中年以上发病，发热体重下降，胸闷气短声音嘶哑或上腔静脉阻塞或,7,咯血量,小量咯血：每日咯血量在,100ml,以内,中等量咯血：每日,100500ml,大量咯血：每日咯血量,500ml,以上,（或一次咯血量超过,300ml,）,第8页/共38页,咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以内第8页/共38页,8,四、咯血的治疗,一、一般治疗,二、对症治疗,常用药物介绍,三、对因治疗,第9页/共38页,四、咯血的治疗一、一般治疗第9页/共38页,9,常用药物介绍,1,、激素类药物,如脑垂体后叶素、糖皮质激素、生长抑素（奥曲肽、善得定）,2,、扩张血管类药物,如酚妥拉明、普鲁卡因、消心痛、心痛定、氯丙嗪、阿托品,3,、促凝血药物,如氨基己酸（,6-,氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺、巴曲酶、卡巴克络（安络血）、维生素,K,、鱼精蛋白、云南白药,第10页/共38页,常用药物介绍1、激素类药物第10页/共38页,10,脑垂体后叶素,垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用。,可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。,垂体后叶素,5,10U+25%,葡萄糖液,20,40ml,，缓慢静注（,10,15min,注毕）；或垂体后叶素,10,20U+5%,葡萄糖液,250,500m1,，静滴。必要时,6,8h,重复,1,次。,总量以不超过每天,40u,为宜。,禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射,第11页/共38页,脑垂体后叶素垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使,11,糖皮质激素,非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好。,有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30,mg/,日，1,2,w,一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。,第12页/共38页,糖皮质激素非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等）,12,生长抑素,又名,善得定、奥曲肽,，作用途径：,1,、通过其受体起作用使肺动脉压下降。,2,、作 用于末梢神经突触部位，肺血管压力下降，达到止血作用。,3,、具有激素活性，可维持细胞膜的稳定性，保护未受损的黏膜及促进黏膜再生，使出血创面迅速愈合有利于咯血停止，达到止血 目的。,4,、有促进血小板凝 集和血块收缩等功能。,用法用量：,善得定,100 m g,缓慢静脉注射,(,不少于,5,分钟,),，然后每小时,2 5,g,维持泵入，直至出血停止后,2 4 h,。,第13页/共38页,生长抑素又名善得定、奥曲肽，作用途径：用法用量：第13页/,13,酚妥拉明,为,肾上腺素受体阻滞药，能使血管扩张而降低周围血管阻力，临床上对各种原因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有高血压，冠心病患者。,失血性休克、低血压、严重的器质性心脏病、肾功能不全、胃炎或胃溃疡以及对本品过敏者慎用或禁用。,用法用量：,5,10mg,50,葡萄糖,20,40ml,静脉注射；然后再用,10,20mg,5,葡萄糖,250,500ml,中静滴。每日,1,次，多在用药,3,5,天内咯血停止。,在病因治疗的基础上多不用其它止血药物，有效率可达,84.3,。,第14页/共38页,酚妥拉明为肾上腺素受体阻滞药，能使血管扩张而降低周围血管阻,14,普鲁卡因,扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（降低肺血容量）。躯体血管扩张，使肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。,此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用。,应用普鲁卡因，注意,皮试,。,用法用量：,50-100,mg,加入5%葡萄糖40,ml,缓慢静推，150-300,mg,加5%葡萄糖500,ml,静滴维持。,第15页/共38页,普鲁卡因扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺,15,心痛定,扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能通过直接或间接地松弛血管平滑肌的作用，使周围血管扩张，回心血量减少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循环压力同时降低而终止咯血。,治疗咯血疗效确切，安全，副作用少，可作为各种原因所致咯血的常规用药，对合并心力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为适用。,每日,30,60mg,，分,3,4,次舌下含服，,3,5,天为,1,疗程，有效率,93,1,。,第16页/共38页,心痛定扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能通过直接或间接地,16,消心痛,可在原发病治疗的基础上，加服消心痛,10,20mg,，每日,3,次口服或舌下含化。均能在,2,3,天内见效。,治疗中未见明显的不良反应。,对难治性肺结核及支气管扩张并咯血疗效较好。,第17页/共38页,消心痛可在原发病治疗的基础上，加服消心痛1020mg，每日,17,氯丙嗪,当日见效率为,80,，总有效率为,95,。,常因用量小，未见明显的不良反应，仅个别老年患者出现一过性低血压、流涎等，停药后可自行消失。,本方法尤其适用于高血压、冠心病、心功能不全等合并咯血者。,小剂量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血时的恐惧及焦虑，更有利于止血。,临床上对肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及严重的肝、肾功能障碍者应禁用。对低血容量性休克或低血压时，应纠正后再用。,10mg,肌肉注射，每,4,6,小时,1,次。若无效可增至,15mg,肌注，每,4,小时,1,次。用后当天的咯血量可明显减少。,3,9,天能完全停止。,第18页/共38页,氯丙嗪当日见效率为80，总有效率为95。10mg肌肉注,18,莨菪类药物,莨菪类药物治疗咯血的作用机制可能与其扩张周围血管，减少回心血量，以致降低肺动脉压，减少肺血流有关。也有人认为可能是通过血流的波动转移，而起到止血。,见效快，疗效确切，可作为肺结核及支气管扩张咯血的首选药。,副作用有口干、面红等，均不影响治疗。但对青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。,阿托品,lmg,立即肌注，不用任何止血剂，一般在数分钟后见效。若,2,3,小时后仍有咯血，可再注射,.5mg,，同时给予病因治疗及其它支持疗法，有效率为,95,，此方法对肺结核及支气管扩张的咯血疗效最佳，而对支气管炎或肺炎的咯血效果差。,东莨菪碱,03mg,50,葡萄糖,40ml,缓慢静推，,1,2,小时后仍有咯血者可重复一次，必要时用东莨菪碱,0.6mg,5,葡萄糖,500ml,中静滴维持疗效。有效率,92.5,。,第19页/共38页,莨菪类药物莨菪类药物治疗咯血的作用机制可能与其扩张周围血管，,19,6-,氨基己酸及氨甲苯酸（止血芳酸）,通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。,用法用量：,6-,氨基己酸（,EACA,）,6.0g+5%,葡萄糖液,250ml,，静滴，,2,次,/d,；,氨甲苯酸（,PAMBA,）,0.1,0.2g+25%,葡萄糖液,20,40ml,中，缓慢静注，,2,次,/d,，,氨甲苯酸（,PAMBA,）,0.2g+5%,葡萄糖液,250ml,中，静滴，,1,2,次,/d,。,第20页/共38页,6-氨基己酸及氨甲苯酸（止血芳酸）通过抑制纤维蛋白的溶解，起,20,酚磺乙胺,具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：,用法用量：,酚磺乙胺,0.25g+25%,葡萄糖液,40m1,，静注，,1,2,次,/d,；,酚磺乙胺,0.75g+5%,葡萄糖液,500ml,，静滴，,1,次,/d,。,第21页/共38页,酚磺乙胺具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从,21,巴曲酶,由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。,注射,1KU,的巴曲酶,20min,后，健康成人的出血时间会缩短至,1/2,或,1/3,，其效果可保持,2,3,天。,本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。,本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。,每安瓿含,1,个克氏单位（,KU,）的巴曲酶。,成人每天用量,1.0,2.0KU,，儿童,0.3,1.0KU,，注意用药过量会使其功效下降。,第22页/共38页,巴曲酶由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和提纯而制备的一种,22,此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）；,参与凝血酶原合成的维生素,K,；,对抗肝素的鱼精蛋白；,中药云南白药、各种止血粉等。,鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。,其他,第23页/共38页,此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）；其他第23页/,23,五、大咯血的抢救流程,目的,制止出血；,预防气道阻塞；,维持患者的生命功能。,处置原则,根据咯血轻重和咯血持续的时间，因