阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的应用现状及指南文献解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的,应用现状及指南文献解读,阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的应用现状及指南文献解读,摘要,慢性非癌痛治疗现状,相关指南解读及专家意见,丁丙喏啡透皮贴剂临床应用体会,2,摘要2,慢性非癌痛（,CNCP),概述,慢性非癌性疼痛,(,慢性非癌痛）：指持续时间超过,3,个月或超出预期的病理组织愈合期的非恶性肿瘤引起的疼痛,常见的慢性非癌性疼痛：,关节痛、腰背痛、,带状疱疹后遗神经痛,复杂性区域性疼痛综合症（,CRPS,）,糖尿病神经病理性疼痛等,3,Turk DC,Wilson HD,Cahana A.Treatment of chronic non-cancer pain.Lancet 2011;377:222635,慢性非癌痛（CNCP)概述慢性非癌性疼痛(慢性非癌痛）：指持,慢性腰背痛的,流行,慢性腰背痛悄然成为中国疾病谱健康损失,第,4,位,巨大的经济,医疗资源,心理压力,巨大需求和挑战,YANG G.et al.Rapid health transition in China,1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010.,Lancet 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015.,慢性腰背痛的流行慢性腰背痛悄然成为中国疾病谱健康损失,关节炎是致残的头号原因,卒中,%,总致残,数,失明,糖尿病,精神因素,四肢僵直,聋哑,呼吸系统,心血管,背、脊柱,关节炎,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,2.8%,3.3%,3.4%,3.7%,4.2%,4.4%,4.7%,7.8%,16.5%,17.5%,必需重视对骨关节炎的诊疗,关节炎是致残的头号原因卒中%总致残数失明糖尿病精神因素四肢,患者和医生对,RA,病情活动的认识存在差异,研究者选取门诊应用,甲氨蝶呤,初始治疗的,646,例,RA,患者,通过量化的患者整体评价（,PGA,）和评估人员整体评价（,EGA,）进行分析,谁关注疼痛？,Radner,SP,et al.,Arthritis Rheum 2012;649:2814-23,患者和医生对RA病情活动的认识存在差异研究者选取门诊应用甲氨,缺乏对阿片类药物的认识,阿片类镇痛药临床应用不普及是多种因素的结果,包括对,1,疼痛治疗重视不够,2,缺乏疼痛治疗知识,3,药物控制法律过严,4,对“成瘾性”的恐惧,7,缺乏对阿片类药物的认识阿片类镇痛药临床应用不普及是多种因素的,摘要,慢性非癌痛治疗现状,相关指南解读及专家意见,丁丙喏啡透皮贴剂临床应用体会,8,摘要8,慢性非癌性疼痛的治疗方法,药物治疗：,阿片类药物：作为二线或三线使用的阿片类类药物，在临床特殊情况下，可考虑作为一线药物使用,NSAIDs,抗抑郁药物,抗惊厥药物,骨骼肌松驰剂,外用药物,物理,、,康复和心理,治疗方法,介入治疗,：,神经阻滞,、外科手术等,补充和替代医学,（,CAM,）以及,其他非,药物治疗,9,1.Lancet 2011;377:222635,慢性非癌性疼痛的治疗方法药物治疗：91.Lancet 201,WGPM,结论,支持,限制使用,NSAID/,昔布类药物,治疗指南将不断更新,增加对有效并安全的镇痛药物的需求，特别是针对特殊人群的药物,提倡,多模式镇痛,方法,尤其是针对中度疼痛联合使用,阿片类药物,+,其它药物,Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22S29,WGPM结论支持限制使用NSAID/昔布类药物Clin Rh,2009,澳大利亚非手术治疗髋关节和膝关节骨性关节炎指南,11,A,级推荐,对乙酰氨基酚、弱阿片和强阿片类药物,B,级推荐,口服,NSAIDs,类药物,并指出，对乙酰氨基酚的,4g/,天,的最大用量，传统,NSAIDs,类药物使用的,胃肠道毒性,、,COX-2,使用的,心血管风险,和阿片类药物需,小剂量缓慢滴定,的使用注意事项,2009 The Royal Australian College of General Practitioners,1 Palmerston Crescent,South Melbourne,Vic 3205 Australia,2009澳大利亚非手术治疗髋关节和膝关节骨性关节炎指南11A,美国疼痛协会,美国疼痛医学会阿片类药物应用指导,专家,组,Chou R,et al.,J Pain,2009;10:113130.,评估了长期应用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛的证据 结论为对于经过仔细选择和监测的慢性非癌性疼痛患者,长期应用阿片类药物是一种有效的疼痛治疗方法,美国疼痛协会美国疼痛医学会阿片类药物应用指导专家组评估,2009,美国老年医学协会,AGS.J Am Geriatr Soc 2009;57:13311346.,2009,年美国老年医学协会的老年患者持续性疼痛药物治,的指南建议,对于年龄,75,岁的老年患者：,非选择性,NSAIDs,和选择性,COX-2,抑制剂,需非常谨慎且仅用于高度选择性的个体,伴有中到重度疼痛、疼痛相关功能障碍或生活质量下降的所有老年患者,都应考虑使用阿片类药物治疗,2009美国老年医学协会AGS.J Am Geriatr,2011,美国老年医学会,(AGS),老年患者持续疼痛管理指南,14,AGS.The Journal of Pain,Vol 12,No 3(March),Suppl.1,2011:pp S14-S20,对乙酰氨基酚仍然是老年轻度疼痛的一线用药,在老年患者中，使用,NSAIDs,类药物，不良反应风险加大,由于,COX-2,选择性抑制剂导致胃肠道风险加大，在服用,COX-2,的时候，老年人应同时服用一段时间的质子泵抑制剂或其他胃肠道保护剂,强烈推荐,中至重度疼痛，,伴有疼痛相关的功能损伤,或者疼痛导致,生活质量下降的患者，使用阿片类药物治疗,2011美国老年医学会(AGS)老年患者持续疼痛管理指南1,2010,欧洲慢性骨关节炎治疗初级保健共识指引,15,第一阶段,：,对乙酰氨基酚,是安全的，并且是骨关节炎治疗的一线药物,第二阶段,：如果对乙酰氨基酚和,/,或局部制剂不能足够的缓解疼痛，考虑,NSAIDs,或者,COX-II,抑制剂并考虑阿片类药物或者,丁丙喏啡透皮贴剂,第三阶段,：如果上述的治疗无法提供足够的镇痛，对于重度疼痛可考虑使用,阿片类口服或者透皮贴剂,吗啡、羟考酮、高剂量曲马多，芬太尼或者,丁丙喏啡透皮贴剂,2010 Consensus guideline for the primary care management of chronic osteoarthritic pain,2010 欧洲慢性骨关节炎治疗初级保健共识指引15第一阶段：,2011,墨西哥下腰痛治疗临床指南,16,强调,当对乙酰氨基酚镇痛效果不足的时，,NSAIDs,或者,COX-2,选择性抑制剂应,与质子泵抑制剂短时间（,5-7,天）同用,，并,尽可能减小剂量,Uria Guevara-Lpez.,et al.,.,Cir Cir 2011;79:264-279,根据美国疼痛协会推荐，小组一致同意，对慢性下腰痛疼痛的治疗，,阿片类药物,使用应该遵循,WHO,三阶梯止痛原则，并,作为疼痛影响生活的预备治疗方案,2011墨西哥下腰痛治疗临床指南16强调,当对乙酰氨基酚镇痛,国际健康组织,作者手稿,17,慢性疼痛是一个重要的公共健康问题,现有的治疗手段无法解决慢性疼痛问题，,急需更好的治疗方式,。,对于这些治疗的需求，为扩大阿片类药物使用范围提供了背景,丁丙诺啡,作为一个部分,受体激动剂，它的镇痛不具有封顶效应，所以它,不同于其他阿片类完全激动剂,不会引起未使用过阿片类药物患者的呼吸抑制,在,丁丙诺啡,上市后的多中心、随机对照试验中，它被证实为,对癌痛和慢性非癌痛有效，并且耐受性良好,Andrew Rosenblum,et al.,Exp Clin Psychopharmacol,.2008 October;16(5):405416,国际健康组织作者手稿17慢性疼痛是一个重要的公共健康,多国跨学科专家组对,6,种,WHO,三阶梯临床常用药物在老年患者中使用的共识申明,18,Joseph Pergolizzi,et al.,Pain Practice,Volume 8,Issue 4,2008 287313,阿片类药物在非癌痛的应用：,证据证明，,阿片类药物用于非癌痛是有效的,，但需要对个人进行滴定并兼顾个人对阿片类药物的耐受性,阿片类药物在肝肾功能不全患者中的使用：,除了丁丙诺啡,，,所有阿片类药物,用于老年并伴有肝肾功能损害，特别是存在肾功能损害的情况,减小药物剂量，增加药物使用间隔时间，并检测肌酐清除率,阿片类,药物与呼吸抑制：,并不是所有的阿片类药物都表现出同等的呼吸抑制，,丁丙诺啡是唯一一个,被证实的有,呼吸抑制封顶效应的药物,，在使用时同时,不存在其他中枢神经系统抑制情况,的阿片类药物,多国跨学科专家组对6种WHO三阶梯临床常用药物在老年患者中使,2013AAOS,膝关节骨性关节炎治疗指南循证医学解读,一、指南推荐治疗,膝关节,OA,的有效方法,4.,为短期内缓解疼痛可以关节腔内注射糖皮质激素,5.,半月板损伤或游离体时可进行关节镜手术,二、本指南并,不推荐,治疗膝关节,OA,的以下治疗措施,2.,氨基葡萄糖类或（和）硫酸（盐酸）软骨素,不建议的强度：,强烈,4.,在不存在游离体或半月板损伤的情况下进行,关节镜冲洗清理,为不确定的结果,三、治疗未明确的治疗措施,1.,对轻度及中度的,OA,进行关节腔内透明质酸钠注射,3.,针灸 不建议的强度：,强烈,争议重重！临床难题？,2013AAOS 膝关节骨性关节炎治疗指南循证医学解读一,摘 要,慢性非癌痛治疗现状,相关指南解读及专家意见,丁丙喏啡透皮贴剂临床应用体会,20,摘 要20,1.Johnson RE,et al.,J Pain Symptom Manage,2005;29:297326.2.,Kusnik S,et al.,Expert Rev Clin Pharmacol,2008;1:729736.3.Kay B.,Br J Anaesth,1978;50:605609.4.Downing JW,et al.,Br J Anaesth,1977;49:251255.5.Kay B.,Br J Anaesth,1980;52:453457.6.Edge WG,et al.,Anaesthesia,1979;34:463467.7.Twycross R,Wilcock A.,Palliative Care Formulary,.2,nd,Edition.Oxon:Radcliffe Medic