胆结石并重症胆管炎的护理教学查房课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,胆结石并重症胆管炎的护理教学查房,衡阳市中心医院,1,胆结石并重症胆管炎的护理教学查房衡阳市中心医院1,目录,CONTENTS,病史简介,胆结石及胆管炎相关知识,01,0,2,0,3,04,查房目的,护理问题及相关措施,05,健康宣教,2,目录CONTENTS病史简介胆结石及胆管炎相关知识01020,01,查房目的,掌握胆结石及胆管炎病人的临床表现,掌握胆结石及胆管炎病人的护理措施,掌握胆结石及胆管炎病人的健康宣教,了解胆结石及胆管炎的病理生理,3,01查房目的掌握胆结石及胆管炎病人的临床表现3,胆道系统,4,胆道系统4,胆道系统生理功能,1,、胆汁的生成途径,路径：肝细胞,肝内胆管,肝总管,胆囊管,胆总管,十二指肠乳头,2,、胆汁的成分：胆汁酸、胆红素、卵磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸盐等。,胆汁主要功能为促进脂肪，脂溶性维生素的吸收，刺激肠蠕动，抑制肠内致病菌生长,分泌,:,每天分泌黏液,20ml,，保护润滑胆囊黏膜,24,小时内胆载接纳胆汁约,500m1,，,5,胆道系统生理功能1、胆汁的生成途径5,病因分析,胆道感染,:,胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵,（,是指胆壁和,(,或,),胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应）。,胆道梗阻：结石、肿瘤,代谢因素,:,主要与脂代谢有关,胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成,6,病因分析胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵（是指胆壁和(或,胆石类型,胆固醇结石,:,80%,位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。,X,线不显影。,胆色素结石,:,75%,位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。,X,线不显影。,混合性结石,:,60%,胆囊、,40%,胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，,X,线显影,(,阳性结石,),。,7,胆石类型胆固醇结石:7,什么是胆囊结石？,胆囊结石,为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见于成年人，以女性多见。但随着年龄的增长其性别差异逐渐减小。,胆囊结石,是综合因素作用的结果，主要与脂代谢异常，胆囊细菌感染和收缩排空功能减退有关。,8,什么是胆囊结石？胆囊结石为发生在胆囊内的结石，,病理过程,急性化脓性胆囊炎,急性单纯性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎,胆汁性腹膜炎,。,9,病理过程急性化脓性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆汁,胆管结石和胆囊结石有什么区别,生长位置不一样，有些病因也不一样。,部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石,而原发性胆管结石复发率较高。,胆管结石时为什么会出现,腹痛、高热和黄疸,。胆管结石引起胆管炎时，结石嵌顿于胆总管下端，引起,Odi,括约肌痉挛，出现腹痛,;,胆管梗阻，胆汁和细菌逆流入肝静脉引起高热,;,结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，引起黄疸。,10,胆管结石和胆囊结石有什么区别生长位置不一样，有些病因也不一样,急性胆管炎,胆道梗阻未解除，感染未被控制，病情进一步发展,急性梗阻性化性胆管炎,急性胆管炎和急性梗阻性化胺性胆管炎是同一疾病的,不同发展阶段,11,急性胆管炎胆道梗阻未解除，感染未被控制，病情进一步发展急性梗,概念,急性梗阻性化脓性胆管炎,（,AOSC,）,是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。,12,概念急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细,病因,01,02,03,22.6%-26.6%,胆道蛔虫,肝内外胆管结石,76.6%-87.5%,最常见的原因为,7.8%-11%,胆管狭窄,在国外，恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常等较常见。近年来，因手术及介入治疗后胆肠吻合口狭窄，,PTC,、,ERCP,、安置内支架等引起者逐渐增多。,13,病因01020322.6%-26.6%胆道蛔虫肝内外胆管结石,概念,急性：急性发病,胆管炎：原发于胆管的炎症,所以,AOSC,发病机制是,胆道梗阻胆道感染,胆道化脓胆汁、细菌、毒素逆流入血,梗阻性：肝内外胆管梗阻（结石等）,化脓性：胆道化脓性感染,14,概念急性：急性发病胆管炎：原发于胆管的炎症梗阻性：肝内外胆管,病理生理,胆管梗阻,胆管内化脓性感染,01,02,03,04,产生严重的脓毒血症，大量的细菌毒素可引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭,胆管梗阻及随之而来的胆道感染造成梗阻以上胆管扩张、胆管壁黏膜肿胀，梗阻进一步加重并趋向完全性，胆管内压力升高，,胆管壁充血、水肿、炎症细胞浸润及溃疡形成，管腔内逐渐充满脓性胆汁或脓液，使胆管内压力继续升高，当胆管内压力超过,30mH2O,时肝细胞停止分泌胆汁，胆管内细菌和毒素逆行进入肝突，,胆管扩张 胆管内压,毒素和细菌渗出胆管进入血循环,主要为,革兰氏阴性菌感染,，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌,(,一种,40,，两种,40,，三种以上,20,),术中细菌培养的重要性,脓毒血症,感染性休克,15,病理生理胆管梗阻01020304产生严重的脓毒血症，大量的细,临床表现,腹痛,寒战高热,黄疸,休克,神经系统症状,表现为突发剑突下或右上腹持续性疼痛，阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。,肝外梗阻者腹痛较重，肝内梗阻者腹痛较轻。,体温持续升高，达,39,40,或更高，呈弛张热,。,多数病人可出现不同程度的黄疸，肝外梗阻者黄疸较肝内梗阻者明显。,Reynolds,五联征,口唇发绀，呼吸浅快，脉搏细速达,120,140,次,/,分，血压在短时间内迅速下降可出现全身出血点或皮下瘀斑。,Charcot,三联征,神志淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷,;,合并休克者可表现为烦躁不安，谵妄。,几小时,几天,消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等,16,临床表现腹痛寒战高热黄疸休克神经系统症状表现为突发剑突下或右,体征,检查者将左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为,Murphy,征阳性,。,Murphy,征阳性,腹膜刺激征,请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容。,请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容。,请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容。,17,体征检查者将左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋,辅助检查,B,超,腹部平片,CT,MRI ERCP,请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容。,请替换文字内容,空腹,普查和诊断胆道疾病的,首选方法,18,辅助检查B超腹部平片CTMRI ERCP请替换文字内容，,1,，,白细胞总数及中性粒细胞升高，凝血酶原时间长。,2,肝功能,胆红素、转氨酶升高,因梗阻与反流，所以直胆升高明显 因为细菌、胆汁等逆流入肝损害肝细胞，造成转氨酶升高休克时细胞内发生缺氧代谢乳酸生成增加，造成酸中毒。,所以我们需要查一个血气分析,3,，所以根据病情来，如果病情危重选择方便、快捷的床旁,B,超。如果病情较轻，可以选择,CT,、,MRCP,更加直观清晰的查看梗阻部位。,实验室检查,19,1，白细胞总数及中性粒细胞升高，凝血酶原时间长。2肝功能胆,诊断标准：,A.,全身炎症,1.,发热和,/,或寒战,2.,实验室检查：炎症反应证据,B.,胆汁淤积,1.,黄疸,2.,实验室检查：肝功能异常,C.,影像学,1.,胆管扩张,2.,病因的影像学证据（胆道狭窄，结石，支架等）,疑诊：,A,中,1,项,+B,或,C,中,1,项,确诊：,A B C,中各,1,项,急性胆管炎的诊断标准及严重程度分级,20,诊断标准：急性胆管炎的诊断标准及严重程度分级 20,21,21,急性胆管炎处理流程,22,急性胆管炎处理流程22,非手术治疗,禁食、持续胃肠减压及解痉止痛,。,（禁用吗啡）,抗休克治疗,:,补液扩容，恢复有效循环血量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,抗感染治疗,:,联合应用足量、有效、广谱抗菌药,。（如头孢三代、喹诺酮、甲硝唑）,其他,:,吸氧、降温、支持治疗。,保证血管良好灌注和氧供 经补液后血压不升者,可以用血管活性药（如多巴胺等）,23,非手术治疗禁食、持续胃肠减压及解痉止痛。抗休克治疗:补液扩容,添加输入标题,02,手术,01,02,手术的首要目的在于抢救患者生命，手术力求简单有效。,胆总管切开减压、“,T”,型管引流术,先行,PTCD,、,BNBD,减压，待病情稳定后再行胆总管切开、“,T”,型管引流术,这个病是因为梗阻导致的严重化脓感染 只有手术把胆汁引流出来，降低胆道压力 这样胆汁、细菌、毒素才能中止逆流入血,一般认为手术最佳时间是,6,小时内,时间越久，患者死亡率越高,治疗原则,:,紧急手术解除胆道梗阻并引流，又早而有效的降低胆管内压力。,24,添加输入标题02手术0102手术的首要目的在于抢救患者生命，,腹腔镜胆囊切除术 （,LC,）,一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约,2-5,升，达到一定压力后在腹部开,3-4,个,0.5-1.5cm,的小洞，来取出胆囊内结石和切除胆囊的一种手术方法。,25,腹腔镜胆囊切除术 （LC）一种特制导管插进腹膜腔，再注入二,胆囊切除手术,26,胆囊切除手术26,保胆取石术,B,超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石，术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙，否则，结石复发是保胆术后最大的痛。,27,保胆取石术B 超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石，术,ERCP,是什么,胆总管结石有另一种治疗方法，经,胃十二指肠镜,找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。,因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种很好的微创治疗方式。,建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行,ERCP,取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除，达到最小的创伤和最快的恢复。,但相对费用较高，而且,ERCP,并不能保证,100%,成功。,28,ERCP 是什么胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜找,为什么胆管结石手术要放引流管,因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的,唯一通路,，所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。,当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成,胆道狭窄,，所以我们常规在胆管内留置一根,T,形管，防止狭窄和胆漏。,目前,T,管一般要,留置,2-3,月,，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。,29,为什么胆管结石手术要放引流管因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道,T,型管引流的护理,妥普固定,预防感染,维持有效引流,观察并记录引流液的颜色、,量和性状,保持引流系统低于手术切口水平，以促进胆总管在水肿情况下的胆汁引流，并预防胆汁反流或胆汁渗漏。定时,自上而下挤,捏引流管，以防结石残渣或胺血块等堵塞管道。,2,、维持有效引流,:,长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作,4,、预防感染,盘绕引流管，并用胶布或别针固定在腹带或衣服上，指导病人活动，翻身时注意引流管以防牵拉滑脱,。,1,、妥普固定,正常情况下，术后第一个,24,小时内,T,管引流量可达,300,500m,，进食后每天可达,600,70ml,，之后引流液逐渐减少至约,200md,。术后初期可带有少量血性液体，,1,2,天后为棕绿色或黄褐色,.,3,、观察并记录引流液的颜色、,量和性状,30,T型管引流的护理妥普固定预防感染维持有效引流观察并记录引流液,T,型管引流的护理,2,、引流量减少、色清、体温正常、黄疸消退全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。,4,、,T,管造影显