如何撤离有创机械通气

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,佛山市顺德区中医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,佛山市顺德区中医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,佛山市顺德区中医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,佛山市顺德区中医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,佛山市顺德区中医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,佛山市顺德区中医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,佛山市顺德区中医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,佛山市顺德区中医院,*,如何撤离有创机械通气,重症医学科 陈德珠,主要内容,自主呼吸能力测试,气道开放能力评估,气道自洁能力评估,撤机后的呼吸支持,有创机械通气撤离过晚,气道损伤,肺损伤,VAP,呼吸机依赖,有创机械通气撤离过早,呼吸衰竭,恶性心脏事件,再插管,（,24,小时再插管率、,48,小时再插管率）,上气道梗阻,VAP,有创机械通气撤离时机,程序性脱机,程序性脱机,撤机可行性判断,导致有创机械通气的原因是否控制、好转,气道、肺疾病,心功能衰竭,胸壁疾病,呼吸肌无力,中枢驱动能力下降,周围神经肌肉功能受损,撤机前评价,必备条件,呼吸中枢功能稳定，,有呼吸的触发,PaO,2,/FiO,2,150*or SpO,2,90%on FiO,2,40%,，并且,PEEP,5 cmH,2,O,无明显呼吸性酸中毒,血流动力学稳定（无或小剂量升压药物）,非必备条件,血红蛋白,7 mg/dL,中心温度,38.5,意识状态清醒或容易唤醒,撤机前评价,程序性脱机,SBT,SBT,的常用方法,T,管试验,(T-piece,T-tube),低水平,CPAP,（,5cmH,2,O,）,低水平,PSV(5-8cmH,2,O),自动导管阻,力,力补偿（,a,utomatic tube compensation,ATC),对机械通气,超,超过,24,小时的急性,住,住院患者建,议,议初始,SBT,增加吸气压,(5-8cm H,2,O),，而不是应,用,用,T,管或,CPAP,(Conditional recommendation,Moderatequality evidence),专家委员会,发,发现初始,SBT,采用增加压,力,力会有更高,的,的撤机拔管,率,率，且,ICU,死亡率有下,降,降趋势。,SBT,方法的选用,美国,ATS/ACCP,机械通气撤,机,机临床实践,指,指南,Chest.2017 Jan;151(1):160-165,T,管试验,是指将,T,管与气管插,管,管或气管切,开,开导管直接,相,相连，利用,加,加温湿化装,置,置加温加湿,吸,吸入气体,保持,FiO,2,不变,患者完全处,于,于自主呼吸,状,状态,低水平,CPAP,将通气模式,改,改为,CPAP,保持气道内,正,正压为,5 cmH,2,O,FiO,2,维持不变,低水平,PSV,将通气模式,改,改为,PSV,压力支持水,平,平为,5-8 cmH,2,O,PEEP,、,FiO,2,维持不变,自动导管阻,力,力补偿,（,automatictubecompensation,，,ATC),是近年来研,发,发的一种撤,机,机新技术,呼吸机通过,提,提供一定的,预,预置压力，,补,补偿气管插,管,管本身所造,成,成的气道阻,力,力,减少患者因,此,此而额外增,加,加的,WOB,SBT,的实施过程,30min,心衰,ARDS,肺炎,青年患者,3,分钟初筛试,验,验,30-120,分钟,SBT,失败,成 功,继续机械通,气,气，,24,小时后再评,估,估,1,2h,COPD,老年患者,长期带机患,者,者除外,SBT,成功的标准,拔管前是否,需,需要行血气,分,分析,程序性脱机,定义：,由于声门水,肿,肿或大气道,异,异物（痰痂,、,、肿瘤）所,致,致的上气道,气,气流严重受,阻,阻的临床急,症,症,临床表现：,喉头及喉头,下,下部大气道,损,损伤、水肿,及,及肉芽肿形,成,成,体征：,轻微者可闻,及,及上气道高,调,调喘鸣音，,严,严重者可出,现,现呼吸窘迫,，,，导致呼吸,衰,衰竭,上气道梗阻,(upper airway obstruction,，,UAO),气囊漏气试,验,验预测,UAO,充分清除口,腔,腔内、气囊,上,上和气管插,管,管内分泌物,选用容量控,制,制的,A/C,模式（,VT 10ml/kg,，,PEEP0mmHg,）监测吸入,和,和呼出潮气,量,量，保证两,者,者大致相同,将监测波形,更,更换为容量,-,时间曲线,气囊漏气试,验,验的操作,完全排空气,囊,囊,呼吸形式稳,定,定下,记录连续,5-6,次呼出潮气,量,量,取其中最小,三,三个数的平,均,均值,将气囊充气,，,，测量并维,持,持合适气囊,压,压,恢复原来参,数,数及模式,气囊漏气试,验,验的操作,绝对漏气量,：,：,650-210=440ml,相对漏气量,：,：,(650-210)/650=67.7%,气囊漏气量,的,的计算,绝对潮气量,110ml,相对,潮气量,15%,阳性,儿童,女性患者,气管插管时,间,间,:,超过,36,小时,反复插管患,者,者,气管,插,插管,的,的管,径,径偏,大,大,近期,气,气道,的,的损,伤,伤,拔管,后,后易,发,发生,UAO,的高,危,危因,素,素,Deems,etal.RespirCare,2005,50(12):1617-1618.,阳性,结,结果,预,预计,UAO,或再,插,插管,具,具有,较,较高,敏,敏感,性,性,阴性,结,结果,不,不能,除,除外,UAO,或再,插,插管,的,的可,能,能性,阳性,结,结果,的,的处,理,理,延迟,拔,拔管,或,气管,切,切开,应用,糖,糖皮,质,质激,素,素,应用,气,气道,扩,扩张,药,药物,气囊,漏,漏气,试,试验,结,结果,解,解读,GCS,评分,大,大于,等,等于,8,分,吸痰,间,间隔,大,大于,2,小时,吸痰,管,管刺,激,激咳,嗽,嗽能,力,力,主动,咳,咳嗽,能,能力,气道,自,自洁,能,能力,评,评估,吸痰,管,管刺,激,激咳,嗽,嗽能,力,力,气道,自,自洁,能,能力,评,评估,+,能自主将痰液咳出管外,+,能咳至导管外露端,+,有呛咳反射，但不见痰液,+,无呛咳反射,主动,咳,咳嗽,能,能力,（,（,白,白卡,试,试验,）,）,气道,自,自洁,能,能力,评,评估,5,连续多次强有力的咳嗽,4,更有力的咳嗽,3,有明显的咳嗽声响,2,较弱的咳嗽声响,1,但无明显的咳嗽声响,0,咳嗽指导下，无咳嗽动作,拔管,后,后呼,吸,吸支,持,持方,式,式选,择,择,对于,已,已经,通,通过,SBT,但存,在,在拔,管,管高,风,风险,机械,通,通气,超,超过,24,小时,的,的,病人,，,，指,南,南推,荐,荐拔,管,管后,应,应用,预防,性,性,无创,通,通气,(Strongrecommendation,moderatequalityofevidence),高危,因,因素,包,包括,：,：高龄,，,，存,在,在高,碳,碳酸,血,血症,，,，,COPD,、,CHF,等其,他,他严,重,重合,并,并症,，,，,SBT,期间,出,出现,喘,喘息,专家,发,发现,研,研究,证,证据,支,支持,拔管,后,后预,防,防性,无创,通,通气,在,减少,ICU,住院,时,时间,和,和,短期,及,及长,期,期,死亡,率,率,方面,优,优于,未,未预,防,防性,无创,通,通气,者,但需,要,要强,调,调的,是,是拔,管,管后,应,应立,即,即使,用,用无,创,创通,气,气,无创,通,通气,序,序贯,治,治疗,美国,ATS/ACCP,机械,通,通气,撤,撤机,临,临床,实,实践,指,指南,Chest.2017Jan;151(1):160-165,从上,呼,呼吸,机,机的,时,时候,就,就要,制,制定,撤,撤机,计,计划,每天,评,评估,是,是否,达,达到,撤,撤机,条,条件,达到,撤,撤机,条,条件,的,的患,者,者应,该,该每,天,天进,行,行,SBT,，直,至,至撤,机,机成,功,功,SBT,失败,的,的病,人,人应,该,该积,极,极寻,找,找原,因,因并,予,予以,相,相应,处,处理,高危,病,病人,应,应该,评,评估,充,充分,气,气道,开,开放,能,能力,以,以及,气,气道,自,自洁,能,能力,撤机,后,后呼,吸,吸支,持,持手,段,段影,响,响撤,机,机时,机,机,小,结,结,谢谢,您,您的,聆,聆听,，,，,欢迎,批,批评,指,指正,！,！,演讲,完,完毕,，,，谢,谢,谢观,看,看！,