产科出血性疾病的处理ppt课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科出血性疾病的处理课件,产科出血性疾病的处理课件,产科出血性疾病仍是目前导致孕产妇死亡的主要原因，而产后出血占产科出血的,80%以上，90%的产后出血发生在产后2小时内，其中由于宫缩乏力所导致的产后出血约占90%。,产科出血性疾病仍是目前导致孕产妇死亡的主要原因，,一、,产科出血的原因,(一）产前出血,1、异位妊娠,2、前置胎盘,3、胎盘早剥,4、胎盘血管前置,（二）产后出血,1、宫缩乏力,2、胎盘因素,3、软产道损伤,4、凝血功能异常,一、产科出血的原因,二、孕期血液及循环系统的主要生理特点,1、自孕6-8周血容量开始增加，孕32-34,周左右达高峰。约增加40%-45%，为生产储备,血液。孕晚期横膈上抬，心脏旋转，大血管,扭曲，心脏负荷增加.,2、孕期各种凝血因子增加，为产后止血,做准备。,3、孕晚期子宫的供血约500ML/分钟,二、孕期血液及循环系统的主要生理特点,4、产后腹压骤降，内脏血管扩,张，大量血液倒流，体循环血容量下,降。,5、产后子宫缩复，子宫供血停,止，回心血量增加。,6、产后子宫强有力的收缩，绞,折性的压廹子宫血管，使子宫胎盘剥,离面出血减少，同时局部血管收缩、,血小板粘附、血栓形成而止血。,4、产后腹压骤降，内脏血管扩,三、,产科出血性疾病的处理,(一)宫外孕,1、典型的宫外孕的特点,：育龄妇女有停经史、突然出现下腹痛伴肛门坠胀感，严重者有突然昏倒、有休克症状，检查腹部压痛、反跳痛、宫颈举摇痛等，,B超显示盆腔积液或包块，后穹隆穿刺抽出不凝血，诊断并不困难（急性大出血时后穹隆穿刺可能无法抽出血）。,三、产科出血性疾病的处理,2、不典型宫外孕的特点,：停经时间短，或无明显停经史、以不规则阴道出血就诊，可有或无组织样物排出，,B超宫内宫外无法探及孕囊，尿HCG可为阳性、弱阳性或阴性，诊刮送检结果可为蜕膜组织、增生期内膜或分泌期内膜，容易与子宫内膜炎、月经不调、流产等相混淆。,2、不典型宫外孕的特点：停经时间短，或无明显停经,3、,防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注意的几点：,（,1）已婚育龄妇女，停经或不规则出血，首先排出妊娠相关性疾病。,（2）对尿HCG阴性者要常规查血B-HCG。,（3）诊刮物发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛，可排出宫外孕，诊刮物末发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛等妊娠物，而B-HCG高值，90%以上可确定为宫外孕，但不能达至100%，需追踪观察B-HCG。,3、防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注意的几点：,（4）B超结果与血B-HCG值的关系，正常月经周期，停经5-6周时，血B=HCG1500-2000miu/lTVS可探及宫内孕囊，停经7周时，血B-HCG值多在5000-6000miu/l之间，腹部B超可探及宫内孕囊，如此时宫内末发现孕囊，则高度怀疑宫外孕，TVS较腹部超直声早4-6天探及孕囊，当宫内外末发现孕囊时，除高度怀疑宫外孕外，在极少数情况下要注意滋奍叶细胞疾病的发生。同时要考虑孕卵推迟着床的可能，对珍贵儿、有保胎要求者，可密切随诊观察。,（4）B超结果与血B-HCG值的关系，正常月经周期,1、当血B-HCG值2000miu/l而TVS末发现宫内孕囊，则高度怀疑宫孕，宫外孕患者血B-HCG值100%升高，当排卵10天后即可在血中测到，正常宫内妊娠时，从停经的第五周开始，血B-HCG值每两天增加一倍，但单独使用这个标准，15%的宫内妊娠误诊为异位妊娠，13%宫外妊娠误诊为宫内妊娠，同时HCG上升速度慢也见于异常妊娠，如过期流产等。,1、当血B-HCG值2000miu/l而TVS,2、人流最佳时间为停经50天左右，术后要常规检查刮出物，对末刮出胚胎组织者要常规送病检，并追踪血B-HCG变化和B超检查。,（二）前置胎盘的处理 发生率国内报道为0.24-1.57%,1、诊断 病史、症状、体征、B超等，注意与宫颈出血性疾病，胎盘 血管前置等相鉴别。慎行内诊。,2、人流最佳时间为停经50天左右，术后要常规检查,2、处理,（1）期待治疗 适用于孕周=500ml，发生率1.6-,6.4%，为导致孕产妇死亡的主要原因。孕产妇死,亡以上由产科出血所致，而其中以,上为产后出血。产后出血的发生率。但,由于统计方法的限制，实际产后出血的发生率要,高于这个水平，一般认为统计量比实际出血量要,少50-60。有统计剖宫产出血率高达50%以上。,（四）产后出血,2.产后子宫出血止血机制,(1)子宫肌纤维强有力的收缩,绞,折性的压迫子宫壁间的螺旋动脉,血管,断端压力下降，胎盘剥面血流减少，,出血减少；,(2)子宫血管断端收缩,血流减慢,血小板粘附,血栓形成,出血控制。,2.产后子宫出血止血机制,产前做好预防,产前重视高危因素,;,产程延长，产妇疲劳,妊娠合并症,多次人流史、产后出血史,胎儿娩出后及时应用催产素,在允许时间内等待胎盘自然剥离,发生产后出血时在及时控制出血同时查原因,产前做好预防产前重视高危因素;,3.产后出血的处理,(1),明确出血原因,祛除病因,迅速控制,出血,。产后即查胎盘、查产道、看出血的量,和性质。根据子宫收缩情况、出血性质、胎,盘是否完整等综合分析,胎盘娩出完整、子宫软，阵发生收缩,无力、阴道出血阵发性增多,子宫收缩乏,力。促宫缩处理。,胎盘或胎膜有残留、子宫可阵发性收,缩无力，或持续收缩差,在促宫缩的同时，,清除宫腔残留物。,3.产后出血的处理,阴道持续出血，色鲜红，血液,快速凝固,产道损伤，立即缝合。,出血持续、不凝、或阵发性出,血增多、不凝,凝血功能障碍，在控,制出血的同时，根据凝血功能障碍的,分期，进行抗凝或抗纤溶治疗。但由,于大量失血和输液、因凝血因子减少,所导致的凝血功能障碍，以补充新鲜,血液或新鲜冻干血浆最佳,阴道持续出血，色鲜红，血液,（五）失血性休克,1、定义：有效血容量急剧减少或血管,床的骤然扩大，而导致的组织灌流不足、细,胞缺血缺氧所引发的一系列病理生理变化。,正常的微循环有赖于充足的血容量、有效的,心搏出量和良好的周围血管张力。,（五）失血性休克,微循环示意图,微循环示意图,正常情况下,动静脉吻合支是关闭的。,只有20%毛细血管轮流开放，有血液,灌流。,毛细血管开放与关闭受毛细血管前括,约肌的舒张与收缩的调节。,正常情况下,2、休克的分类按病因分为失血性（低血容量性）休克、感染性休克、过敏性休克、神经性休克、心源性休克等，而产科最见的为失血性休克。,3、休克的病理生理 代偿期 失代期 DIC期,2、休克的分类按病因分为失血性（低血容量性）休克、感染,微循环缺血期（前紧后松）,交感神经兴奋和肾上腺素、去甲肾上,腺素分泌增多，小动脉、微动脉、后微动脉,，毛细血管前括约肌收缩。,动静脉吻合支开放，血液由微动脉直,接流入小静脉。,毛细血管血液灌流不足，组织缺氧。,微循环缺血期（前紧后松）,微循环淤血期（前松后紧、多灌少流）,小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处,于开放状态，进入毛细血管的血液仍很少。,由于组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子,等舒血管物质增多，后微动脉和毛细血管前括约,肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大，进入毛,细血管内的血液流动很慢。,由于交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上,腺素分泌增多（可能还有组织胺的作用），使微,静脉和小静脉收缩，毛细血管后阻力增加，结果,毛细血管扩张淤血。,微循环淤血期（前松后紧、多灌少流）,微循环凝血期（不灌不流、DIC）,由于组织严重缺氧、酸中毒，毛细血,管壁受损害和通透性升高，毛细血管内血液,浓缩，血流淤滞；另外血凝固性升高，结果,在微循环内产生播散性血管内凝血。,由于微血栓形成，更加重组织缺氧和,代谢障碍，细胞内溶酶体破裂，组织细胞坏,死，引起各器官严重功能障碍。,微循环凝血期（不灌不流、DIC）,由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、,纤维蛋白原等）和血小板大量被消耗，纤维,蛋白降解产物增多，又使血液凝固性降低；,血管壁又受损害，继而发生广泛性出血。,4、失血性休克的处理原则,在止血的同,时快速补充血容量,。以全血为佳。短时间无,血源时本着先盐后糖、先晶体后胶体、先快,后慢、见尿补钾的原则。,由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、,晶体液-包括平衡液、糖、糖盐、碳,酸氢钠等小分子物质，能自由通过血管壁，,组织间与血管中的比例为3：1,可降低血液,粘滞度，改善微循环。但对提升血的作用有,限,可快速输入1500ml后再输入胶体液。,体液-血浆及血浆代用品,在血液困难,的情况下,可用于扩充血容量,常用的有低,右、706代血浆、ers液、白蛋白等，此类,液体提升血压作用效果好，但无携氧功能。,晶体液-包括平衡液、糖、糖盐、碳,全血既能补充血容量，又能改善贫血,和组织缺氧。且新鲜血能补充多种凝血因子,。失血量的60-80由全血补充（根据失血,量而定），剩下的由液体补充。,见尿补钾-尿量40ml时要补钾。大量,输入库存血时要注意高血钾。,5、休克时血补充容量是否有效的有关,指标,全血既能补充血容量，又能改善贫血,血容量,观察,项目,血容量已补足,血容量尚不足,神志,皮肤粘膜色泽,颈静脉充盈情况,压唇或压指甲试验,四肢温度,呼吸,脉搏,清醒安静,红润,充盈良好,苍白区很快转红,温暖,正常,有力,100bpm,血压,收缩压,脉压,舒张压,90mmhg,30mmhg,40mmhg,均低于左侧数值,中心静脉压,尿量,(每小时),6-12mmhg,30毫升,6mmhg,30毫升,血容量血容量已补足血容量尚不足神志,6、输液量 需要多少补多少,一般实际补液量,多于失血量，休克时间越长额外补液量越多，,但过多的补液量应防止心肺水肿。有条件者根,据中心静脉压用药。正常中 心静脉压,6-12mmhg,6、输液量 需要多少补多少,一般实际补液量,7、失血性休克时的药物治疗,（,1）血管活性药物的应用 仅为辅助治疗,一般用于血容量已补足,而血压仍不升者.临床上常用的有-受体和-受体兴奋剂,-受体阻滞剂等,如去甲肾上原素、异丙肾上原素间羟胺、多巴胺、麻黄素等。,7、失血性休克时的药物治疗,（,2）纠酸 血压持续不升2小时可用，轻度酸中毒经补液可纠正，中度及以上酸中毒则需补碱，先按3-5ml/kg输入，以后可根据测定,O,2,CP结果调整用量。,注意：纠酸不可过度，尤其对存在呼吸功能障碍者。碳酸氢钠最常用。纠酸时要注意补钾,（2）纠酸 血压持续不升2小时可用，轻度酸中毒经补液可纠正，,