《困难撤机的处理》课件

,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,困难撤机的处理,1,.,困难撤机的处理1.,机械通气的概况,美国每年80万住院患者需要机械通气。,随着65岁及以上年龄人数的增长，机械通气的人数正在增加。,Wunsch H,Linde-Zwirble WT,Angus DC,Hartman ME,Milbrandt EB,Kahn JM.The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States.Crit Care Med2010;,38:1947-53.,Carson SS,Cox CE,Holmes GM,Howard A,Carey TS.The changing epidemiology of mechanical ventilation:a population-based study.J Intensive Care Med 2006;21:173-82.,Needham DM,Bronskill SE,Calinawan JR,Sibbald WJ,Pronovost PJ,Laupacis A.Projected incidence of mechanical ventilation in Ontario to 2026:preparing for the aging baby boomers.Crit Care Med2005;33:574-9.,2,.,机械通气的概况美国每年80万住院患者需要机械通气。Wuns,机械通气的概况,Wunsch H,Linde-Zwirble WT,Angus DC,Hartman ME,Milbrandt EB,Kahn JM.The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States.Crit Care Med2010;38:1947-53.,3,.,机械通气的概况 Wunsch H,Linde-Zwirbl,脱机的分类,简单脱机：第1次SBT成功，脱离呼吸机,困难脱机：第1次SBT不成功到脱机，总共进行3次,SBT且小于7天,延迟脱机：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT,不成功后机械通气辅助比例增加,Boles J-M,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56.,4,.,脱机的分类简单脱机：第1次SBT成功，脱离呼吸机Boles,不同类型的脱机率,Peuelas O,Frutos-Vivar F,Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437.,5,.,不同类型的脱机率Peuelas O,Frutos-Viv,减少机械通气时间的策略,Coplin WM,Pierson J,Cooley KD,Newell DW,Rubenfeld GD.Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria.Am JRespir Crit Care Med 2000;161:1530-6.,6,.,减少机械通气时间的策略Coplin WM,Piers,减少机械通气时间的策略,每日一次,T,管试验是,IMV,模式成功脱机的,3,倍，是,PSV,模式的,2,倍。每日一次,T,管试验与每日多次,T,管试验的成功率是相等的。,7,.,减少机械通气时间的策略每日一次T管试验是IMV模式成功脱机的,减少机械通气时间的策略,PSV,模式有更低的失败率，并且有统计学意义,(23%for PSV,43%for T,管,42%for SIMV;p=0.05).,在排除与脱机过程不相关的并发症后，统计学差异更显著,(8%for PSV,，,33%,和,39%,p 0.025),8,.,减少机械通气时间的策略PSV模式有更低的失败率，并且有统计学,不同脱机模式的比较,9,.,不同脱机模式的比较9.,减少机械通气时间的策略,10,.,减少机械通气时间的策略10.,脱机考虑的因素,11,.,脱机考虑的因素11.,延迟拔管,延迟拔管会增加,ICU,的死亡率和患病率，困难拔管仅增加患病率，不增加死亡率。,12,.,延迟拔管延迟拔管会增加ICU 的死亡率和患病率，困难拔管仅增,延迟拔管,延迟拔管增加患者整体资源的利用度,13,.,延迟拔管延迟拔管增加患者整体资源的利用度13.,延迟拔管,在创伤,ICU,中早期气切可能会伴随更短的机械通气时间和,ICU,的住院时间，且不影响,ICU,和住院的结局。对合适的病人采取早期气切可能会减少资源利用度。,14,.,延迟拔管在创伤ICU中早期气切可能会伴随更短的机械通气时间和,延迟拔管,对危重患者，早期气切的好处会大于延迟拔管的风险,15,.,延迟拔管对危重患者，早期气切的好处会大于延迟拔管的风险15.,延迟拔管,早期气切对心脏术后患者在住院时间、死亡率和感染风险上并无益处,16,.,延迟拔管早期气切对心脏术后患者在住院时间、死亡率和感染风险上,延迟拔管,目前，没有充分的证据推荐早期气切可以改善患者的预后,17,.,延迟拔管目前，没有充分的证据推荐早期气切可以改善患者的预后1,脱机失败后处理,近乎15%患者拔管后48小时内再插管,拔管失败率,Epstein SK,Ciubotaru RL,Wong JB.Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation.Chest 1997;112:186-92.,Epstein SK.Noninvasive ventilation to shorten the duration of mechanical ventilation.Respir Care 2009;54:198-208.,18,.,脱机失败后处理近乎15%患者拔管后48小时内再插管Epste,困难脱机,19,.,困难脱机19.,困难脱机,20,.,困难脱机20.,脱机预测指标,f V,T,f/V,T,V,E,MIP P,0.1,P,0.1,/MIP CROP,21,.,脱机预测指标 f VT f/V,脱机预测指标,22,.,脱机预测指标22.,RSBI,23,.,RSBI23.,RSBI,机械通气超过8天，RSBI预测能力下降。,RSBI105,如果RSBI6cmH2O脱机困难。,Hanneman SK,Ingersoll GL,Knebel AR,etal:Weaning from short term mechanical ventilation:a review.Am J Respir Crit Care 3:421-441,1994,25,.,P0.1气道闭合后100毫秒测量的气道压，反映中枢的驱动力。,呼吸肌的评估,吸气时斜角肌,不规则呼吸形态,呼气时腹肌的运动,按要求不能改变呼吸形态,脱机成功率,90%,Pardee NE,Winterbauer RH,Allen JD:Beside evaluation of respiratory distress.Chest 85:203-206,1984,26,.,呼吸肌的评估吸气时斜角肌脱机成功率90%Pardee NE,综合脱机指标,CROP=Cdyn PImax (P,aO2,/P,AO2,)/f,CORE=Cdyn (PImax/P0.1)(P,aO2,/P,AO2,)/f,成年人呼吸频率,35,次,/,分并且潮气量,250ml,，脱机困难,27,.,综合脱机指标CROP=Cdyn PImax (P,拔管后处理,对合并明显支气管,-,肺部感染的,COPD,插管上机病例，以肺部感染控制窗为时机早期拔管，改用经鼻面罩无创通气可以显著改善治疗效果。,28,.,拔管后处理对合并明显支气管-肺部感染的COPD插管上机病例，,拔管后处理,29,.,拔管后处理29.,拔管后处理,30,.,拔管后处理30.,拔管后处理,31,.,拔管后处理31.,拔管后处理,32,.,拔管后处理32.,困难拔管的处理,33,.,困难拔管的处理33.,脱机流程图,34,.,脱机流程图34.,总结,尽可能减少机械通气时间,脱机方法包括SBT、SIMV 和 PSV,脱机失败的原因应考虑意识、痰量和咳嗽力量,应使用标准的脱机流程图评估患者,35,.,总结尽可能减少机械通气时间35.,谢谢,36,.,谢谢36.,