胸痛的鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸痛的鉴别诊断,刘玉兰,北京大学人民医院消化科,引起胸痛的原因,心血管疾病,呼吸系统疾病,消化系统疾病,胸骨及胸廓疾病,胸痛常见临床病症,化,学,、,物,理,因,素,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管及食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,胸,痛,以下有助于胸痛的诊断及鉴别诊断,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素,疼痛的伴随病症,既往病史,重视问诊与查体,病例1：76岁女性，突发胸痛2小时就诊,深呼吸似加重；起床胸痛加重,无外伤史及其它病史,就诊程序：心内呼吸,病例2：56岁男性，高血压病史。,心前区不适半年，近期加重，与体力活动无关，夜间常因胸部不适而觉醒。,就诊程序：心内呼吸,消化疾病,胸 痛,?,非心脏性胸痛；NCCP Noncardiac Chest Pain)不能解释的胸痛；UCP Unexplained Chest Pain),UCP,定义：,在适当的评估之后，,与心脏无关的,复发性心绞痛样,或胸骨下的疼痛。,胸痛综合征,20-30%患者出现心绞痛样疼痛,但是运动实验&血管造影无异常,1967年Likoff&Kemp首先发现,1977年Kemp-X综合征,1988年Cannon&Epstein:X综合征-微小血管缺血,UCP,23-80的UCP有食管的异常,UCP,研究提示：,UCP患者有更广泛的内脏痛觉过敏,对食管的与心脏的刺激两者都增加,食管疾病,与,胸痛,1892年Osler：,首先提出食管可能是发作性胸痛的原因,食管引起胸痛的机制,食,管,化学感受器,机械刺激感受器,温度感受器,中,枢,神,经,疼,痛,致胸痛的食管疾病,胃食管反流病-GERD,Gastroesophageal Reflux Disease,弥漫性食管痉挛,贲门失缓和,胡桃夹食管,食管裂孔疝,食管肿瘤,GERD,胃、十 二 指 肠 内 容 物,食 管,症 状 及或合并 症,GERD是一种由胃内容物引起病症或并发症的疾病,食管病症,食管外病症,病症综合征,伴食管破损的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流综合征,反流胸痛综合征,反流性食管炎,反流性狭窄,Barrett,食管,食管腺癌,反流性咳嗽综合征,反流性喉炎综合征,反流性哮喘综合征,反流性蛀牙综合征,咽炎,鼻窦炎,特发性肺纤维化,复发性中耳炎,GERD的最新全球定义,Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006;101:190020,GERD 的 机 制,食道的防御机制,酸的去除机制,唾液中的碳酸盐,食道蠕动+重力作用,组织的抵抗力,-黏液,-致密结绨组织,-离子通道Na+/H+,Cl-/HCO3-),抗反流屏障,下食道括约肌,-横膈膜悬韧带,GERD 的 机 制,年龄与,GERD (11.945,例,),Gastroenterology 2004;126:660-4,GERD,患病率为,5.77%,北京上海,n=4992,潘国宗，许国铭等。中华消化杂志,1999;19(4):2236,GERD的 临 床 症 状,典 型 症 状,烧 心,反 酸,胸 骨 后 灼 痛,咽 部 异 物 感,不 典 型 症 状,慢 性 咳 嗽,哮 喘 样 发 作,吸 入 性 肺 炎,呼吸睡眠暂停,龋齿,反 流 性 食 管 炎 与 胃 酸,食 管 粘 膜 与 胃 酸 接 触,频 率,有 关,食 管 粘 膜 与 胃 酸 接 触,时 间,有 关,反流病的诊断策略,症状,-,反流症状问卷调查,治疗试验,-,大剂量,PPI,H,+,有选择性,内镜检查,食管,pH,PPI试验在GERD诊断中的价值,第二军医大学长海医院,解放军301医院,复旦大学药学院,协和医科大学,北京协和医院,上海第二医科大学瑞金医院,许国铭执笔，中华消化杂志,2002;22(1):7,反流症状,反酸,烧心,反食,胸骨后痛,OME 20mg,2/d1,周,阳性符合率81%,灵敏度88.1%,特异度为44%,GERD,内镜食管炎检出率,正常,食管炎,35%,65%,Galmiche et al,1997,Venables et al,1997*,Carlsson et al,1998*,*Primary care,GERD的诊断,R E,NERD,食管,pH,监测：仍是诊断酸反流的重要标准,pH4,的时间,4%,24小时食管PH监测,正常LES,GERD,治 疗,弥漫性食管痉挛,食管强烈的非推进性收缩,食管呈串珠状或螺旋状狭窄,反食及吞咽困难,胸骨后疼痛,重者似心绞痛,硝酸甘油可缓解,ECG无改变,贲门失缓和,食管下段括约肌松弛障碍,吞咽困难及反食,胸痛:,类似心梗,放散,硝酸甘油可缓解,LESP:15.4mmHg(42cmH2O)正常,Achalasia:高压,松弛不全,胡桃夹食管,食管呈高波幅蠕动性收缩,吞咽困难：70,胸痛:,90,类似心绞痛,劳累后加重,食管裂孔疝,横膈的食管孔松弛 胸腔,三型：滑动型；食管旁型；混合型,临床表现；常与GERD伴行,腹腔内器官,食管裂孔疝,溃疡,出血,胃食管连接处,食管,裂孔疝,食管下括约肌,横膈,食管,瓣膜,幽门,十二指肠,胃,正常,食管裂孔疝,食管下括约肌,胃,十二指肠,幽门,食管裂孔疝,横膈,食管,临 床 表 现,心血管疾病的典型表现,食管疾病的典型表现,反酸、烧心,伴,胸痛,吞咽困难,数小时,无放射,制酸剂缓解,影响睡眠,临 床 表 现,心脏疾病,食管疾病,挤压样、烧灼样胸骨下胸痛,放散到颌、颈、臂、背部,都可以是劳累性的,GERD也可被运动所激发,硝酸盐类、钙通道阻止剂改善,共同表现,UCP,GERD是最常见的食管异常:22-66%,食管动力疾病(EMD):28%,在确诊冠心病患者中，GERD仍然可以引起胸痛,80的二尖瓣脱垂患者有异常的食管动力,相当比例X综合征患者有异常的食管动力/对 酸滴注异常反响,食管与心脏病症重叠,病理生理学机制:,内脏的高敏感性,胸痛的评估检查,详细的病史,体格检查,实验室实验 提示其它病因的胸痛,胸部X线,但大多数UCP的患者对这些最初的评估不明显,评估检查,评估UCP的食管病因；,食管及胃24hPH监测,胃镜检查,食管测压,奥美拉唑试验:敏78%,特86%,食管激发实验：,伯恩斯坦试验,腾喜龙试验,球囊扩张试验,GERD,PPI,Step down,Thanks,