糖尿病肾病诊疗现状---课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,糖尿病肾病诊疗现状,汇报人：汇报时间：,糖尿病肾病诊疗现状 汇报人：汇,1,糖尿病肾病治疗,糖尿病肾诊断,流行病学,CONTENT,糖尿病肾病治疗糖尿病肾诊断流行病学CONTENT,2,流行病学,PART 01,流行病学PART 01,3,糖尿病是严重危害人类健康的重大疾病,全球,2015年，全世界DM患病总人数为,4.15亿,2040,年预计达,6.42,亿,中国,2017,年成人糖尿病患病率为,10.9%,，男性为11.7%，女性为10.2%,存在年轻化趋势，40岁以下患病率达,5.9%,糖尿病是严重危害人类健康的重大疾病 全球,4,糖尿病的危害,心血管疾病,心血管死亡率和卒中率增加,2-4,倍,脑卒中,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,2,型糖尿病患者中会有超过,30%,的患者发展为糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变,20-74,岁人群失明的主要原因,糖尿病神经病变,非外伤性远端截肢的主要原因,糖尿病的危害心血管疾病 心血管死亡率和卒中率增加2-4倍脑卒,5,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报,2002;24:447-51,糖尿病患者中20%40%发生糖尿病肾脏疾病。,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组数据显示：糖尿病肾脏疾病患病率达34.7%。,我国糖尿病肾脏疾病患病率高,患病率（）,n=22,268,糖尿病患者中20%40%发生糖尿病肾脏疾病。我国糖尿病肾脏,6,糖尿病肾病是我国继发性肾脏疾病的主要病因,1979-2002年，糖尿病肾病占继发性肾小球疾病肾活检的6.65%,2003-2014年，糖尿病肾病活检比例已升至,20.76%,糖尿病肾病现已成为中老年人（50-70岁）肾活检的首要病因,糖尿病肾病是我国继发性肾脏疾病的主要病因1979-2002年,7,糖尿病肾病诊断,PART 02,糖尿病肾病诊断PART 02,8,糖尿病肾病定义,2014,年美国糖尿病协会（,ADA,）与美国肾脏病基金会（,NKF,）达成共识，认为,DKD,（,Diabetic Kidney Disease,）是指由糖尿病引起的慢性肾病：,肾小球滤过率（,GFR,）,30mg/g,持续超过,3,个月,糖尿病性肾小球肾病（,D,iabetic glomerulopathy，,DG,）专指经肾脏活检证实的糖尿病引起的肾小球病变。,多数学者认为,DN,（Diabetic Nephropathy）仍是经肾活检诊断糖尿病肾病的合适诊断。,中华医学会糖尿病分会糖尿病肾病 防治专家共识(2014年版),糖尿病肾病定义2014年美国糖尿病协会（ADA）与美国肾脏病,9,糖尿病肾脏疾病（,DKD,）有如下,3,种情况：,单纯糖尿病肾病：,DN,非糖尿病肾损害：,DM+,原发肾脏疾病,糖尿病肾病合并非糖尿病肾损害：,DN+,原发肾脏疾病,糖尿病,慢性肾脏病,DKD,肾活检是区分上述,3,种情况的,唯一,方法,糖尿病肾脏疾病（DKD）有如下3种情况：单纯糖尿病肾病：DN,10,临床诊断,1,型糖尿病肾病的诊断,5,年内,或者,25,年,后出现的蛋白尿,（proteinuria），提示非糖尿病肾病,2,型糖尿病肾病诊断,DN诊断时一般会结合糖尿病视网膜（,DR,）病变作为诊断，2018年美国糖尿病学会（ADA）的指南指出：,仅,60-65%,的,2,型糖尿病肾病患者合并,视网膜病变。,因此，DM患者未出现视网膜病变不能完全排除DN。,临床诊断1型糖尿病肾病的诊断 因此，DM患者未出现视网,11,正常蛋白尿糖尿病肾病,（,Normoalbuminuria Diabetic Kidney Disease,NADKD,）,临床上25%的DM患者无明显蛋白尿，但已出现了明显的肾功能减低，目前有学者称这种疾病为正常蛋白尿糖尿病肾病，但其是否可作为疾病诊断尚待研究。,符合,ADA,糖尿病诊断标准,eGFR,60ml/min/1.73m,2,，,ACR,1.0g,，并且处于,CKD1-4,期,糖尿病肾病的精确诊断临床诊断与CKD分期（1-5期）尿白蛋白,13,糖尿病肾病生物标志物,目前发现的DN生物标志物主要包括肾小球、肾小管损伤、间质纤维化、炎症损伤等相关标志物。,最新发现MRC1、PLD4、MGP、SCN7A、STRA6、SMOC2等也可作为DN肾组织纤维化和小管损伤的标志物，但这些新型生物标志物具体应用临床的情况仍需探讨。,Diabetologia2018 May;61(5):996-1011.Biomarkers of diabetic kidney disease.,糖尿病肾病生物标志物目前发现的DN生物标志物主要包括肾小球、,14,糖尿病肾病治疗,PART 03,糖尿病肾病治疗PART 03,15,控制,HbA1c,至,7.0%,可降低,DM,微血管并发症,ADVANCE,：将控制,HbA1c,在,6.3%,（,vs7.0%,）时只能降低微血管并发症，并不能减少心脏等大血管事件,VADT,：将控制在,HbA1c,6.9%,（,vs8.4%,）并不能降低心血管事件的发生率,UKPDS,：将控制在,HbA1c,7.0%,（,vs7.9%,）可减少糖尿病相关的心血管事件,综上述：控制,HbA1c,至,7.0%,时可同时减少大、小血管事件发生率,降糖,控制HbA1c至7.0%可降低DM微血管并发症ADVANCE,16,新型降糖药物与强化血糖治疗对,DM,微血管并发症的影响,DPP-4,抑制剂（二肽激肽酶,-4,）沙格列汀虽对肾脏有保护作用但同时增加了心衰风险,GLP-1,激动剂（胰高血糖素样肽,-1,受体激动剂）索玛鲁肽 对肾脏有保护作用但是增加了视网膜病变的风险,SGLT-2,抑制剂（钠,-,葡萄糖协同转运蛋白,2,抑制剂）依帕列净对,DM,病人主要的心血管事件以及,DN,均有保护作用协同,新型降糖药物与强化血糖治疗对DM微血管并发症的影响DPP-4,17,SGLT-2,抑制剂：保护糖尿病肾病肾功能新药物,达格列净,恩格列净,卡格列净,SGLT-2,葡萄糖重吸收减少,葡萄糖排泄增多,选择性抑制肾脏近曲小管葡萄糖的重吸收,糖尿导致血糖下降，直接缓解葡萄糖毒性,不依赖于胰岛素，对难治性,2,型糖尿病也有疗效,SGLT-2抑制剂：保护糖尿病肾病肾功能新药物达格列净 SG,18,SGLT-2,抑制剂：可通过管球反馈减少肾小球超滤过,TGF,：管球反馈,GFR,：肾小球滤过率,SGLT-2,抑制剂作用于近端小管，减少,Na+,和葡萄糖重新收，致使转运到致密斑的,Na+,和葡萄糖增多，,通过管球反馈，使入球小动脉收缩,，减少肾脏局部的,“,三高,”,变化，保护,GFR,，延缓肾小球的硬化过程。,SGLT-2抑制剂：可通过管球反馈减少肾小球超滤过TGF：管,19,降糖药物在,DKD,合并,CKD,患者应用注意事项,临床肾脏病学 人民卫生出版社,2018,降糖药物在DKD合并CKD患者应用注意事项临床肾脏病学,20,糖尿病伴高血压：血压控制靶目标,合并糖尿病的,CKD,患者血压控制在,140/90,mmHg,，如耐受（或心血管事件高危者），患者靶目标可以在适当降低为,130/80,mmHg,尿白蛋白30mg/24h时血压控制在,130/80,mmHg,老年患者：6079岁老年CKD患者血压目标值,15,0/90,mmHg,2015年英国国家卫生和临床优化研究所（nice）发布的成年人2型糖尿病管理指南，推荐糖尿病患者血液控制在,140/80,mmHg以下，如果合并肾病，眼和脑血管损伤，应控制在130/80mmHg以下。,降压,中国医师协会肾脏病内科专业委员会制定 中国肾性高血压管理指南,2016,版,糖尿病伴高血压：血压控制靶目标合并糖尿病的CKD患者血压控制,21,ACEI,联合,ARB,治疗糖尿病肾病？,20012011,年：,ACEI,或,ARB,控制糖尿病患者血压，保护肾功能，延缓肾病进展,20122013,年：,ACEI,与,ARB,联用或两种类药物联用会导致,AKI,以及高钾血症,2015,年：,The Lancet,一篇,Meta,分析显示,ACEI,联合,ARB,显示可用于延缓,DN,进展,2018,年：,ADA,明确否定了,ACEI+ARB,的联合应用,K.Am J Kidney dis.,2018;2:1-22,ACEI联合ARB治疗糖尿病肾病？20012011年：AC,22,强化治疗延缓糖尿病,ESRD,进展,研究显示，降脂药物可降低患者蛋白尿，延缓GFR下降，保护肾功能。与常规治疗，强化治疗可降低蛋白尿风险，降低GFR下降速度，延缓ESRD进展。,血压140/90 mmHg,HbA1C6.5%,TG1.7 mmol/L,TC5.0 mmol/L,ACEI,阿司匹林,降脂,强化治疗延缓糖尿病ESRD进展研究显示，降脂药物可降低患者蛋,23,谢谢观看,THANK YOU FOR YOUR WATCHING,谢谢观看THANK YOU FOR YOUR WATCHIN,24,