阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH的若干进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学ppt,*,阵发性睡眠性血红蛋白尿(,PNH),的若干进展,林果为 教授,复旦大学华山医院血液科,1,医学ppt,阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)的若干进展 林果为 教,阵发性睡眠性血红蛋白尿的若干进展,PNH,的发病机制有了深入的了解,东西方囯家,PNH,病例的临床特征有所不同,PNH,和再障的关系密切,直接检测,GPI,锚连蛋白提高了,PNH,诊断的敏感性和特异性,PNH,冶疗的进展,2,医学ppt,阵发性睡眠性血红蛋白尿的若干进展 PNH的发病机制有了深入的,PNH,的性质,获得性造血干细胞良性克隆性疾病,异常克隆不具有自主无限扩增特性,部分病例可以自愈,3,医学ppt,PNH的性质 获得性造血干细胞良性克隆性疾病3医学ppt,基因突变,X,染色体上,PIG-A,基因(,Xp22.1),突变,己报道有100多种基因突变,具有异质性，可累及多个编码区及剪接点,一种异常细胞可有二种突变，同一患者可有一个以上异常克隆,导致糖化肌醇磷脂,(,GPI),锚合成障碍,4,医学ppt,基因突变 X染色体上PIG-A基因(Xp22.1)突变4医学,GPI,锚生物合成,(,内质网中合成,),N-,乙酰葡萄糖胺 磷脂肌醇,(,PI),PI-,葡糖胺 甘露糖,3-,磷酸乙醇胺,脂质,核心结构,5,医学ppt,GPI锚生物合成 (内质网中合成)N-乙酰葡萄糖胺,GPI,锚连接蛋白,补体调接蛋白,衰变加速因子(,DAF,或,CD55)、,膜攻击复合物抑制因子(,MACIF,或,MIRL,或,CD59)、,补体,C8,结合蛋白(,HRF,或,C8bp)、,膜辅助蛋白(,MCP)。,粘附分子,淋巴细胞功能相关抗原-3(,LFA-3,或,CD58)、,Blast-1/CD48、CD67、CD66。,6,医学ppt,GPI锚连接蛋白 补体调接蛋白6医学ppt,GPI,锚连接蛋白,酶类,红细胞乙酰胆碱脂酶(,AchE)、,中性粒细胞碱性磷酶酸酶(,NAP)、5,外核酸酶(,CD 73)。,受体类,中性粒细胞,III,型,Fc,受体(,FcRIIIb,或,CD16)、,单核细胞分化抗原(,CD14)、,尿激酶型纤溶酶原激活物受体(,u-PAR)。,血型抗原,CD55,携带的,Comer,抗原、,AchE,携带的,Yt,抗原。,7,医学ppt,GPI锚连接蛋白 酶类7医学ppt,补体激活途径,C1 C1,C2,C4 C4b2b,(C3,转化酶）,C3 C3b,P（,备解素）,PC3bBb C3bB,(C5,转化酶）,C4b2b3b,或,PC3bnBb C8 C9,C6C7,C5 C5b C5b678 C5b-9(MAC),CD59,替代途径,经典途径,CD55,Ag-Ab,8,医学ppt,补体激活途径 C1 C1C,具有,PNH,克隆的血液病,检测粒细胞,GPI,锚连蛋白表达,病种 检测例数 缺失例数(%),AA 115 25 (22%),MDS 39 9 (23%),并发现,MDS,有,PNH,表达者,ATG,治疗有效,(,An Intern Med 1999，131:401),9,医学ppt,具有PNH克隆的血液病 检测粒细胞GPI 锚连蛋白表达9医学,PNH,克隆见于淋巴增殖性疾病,检测病种 例数,NHL 87,HD 55,红细胞,CD55/CD59,CLL 49,缺失检出率 9.2%,ALL 22,HCL 4,(Hematol J 2001，2:33),10,医学ppt,PNH 克隆见于淋巴增殖性疾病 检测病种,PNH,克隆见于浆细胞病,检测红细胞,CD55/CD59,缺失,病种 检测例数 缺失例数(%),MM 62 6,WM 7 2,MGUS 6 1,HCD 2 1,合计 77 10 (12.9%),(,Int J Hematol 2002,75:40),11,医学ppt,PNH克隆见于浆细胞病 检测红细胞 CD55/CD59 缺,PNH,异常细胞克隆的维持和扩增,单独,PIG-A,基因突变不是发病唯一原因。,异常克隆并无增殖优势，正常造血细胞受到抑制时才得以扩增。,PNH,患者体内异常细胞本身具有一定增殖优势。,12,医学ppt,PNH异常细胞克隆的维持和扩增 单独 PIG-A 基因突变不,不同细胞群体外培养,细胞群 集落形成能力,CD34,+,CD59,+,(,正常)正常,CD34,+,CD59,+,(PNH),显著减少,CD34,+,CD59,-,(PNH),减少,13,医学ppt,不同细胞群体外培养 细胞群,PNH,异常细胞特性,PNH,异常细胞具有抗凋亡能力。,PNH,患者具有,GPI,锚连蛋白的正常细胞易被,T,细胞识别而被杀伤，缺乏,GPI,锚连蛋白的造血细胞则可逃逸。,14,医学ppt,PNH异常细胞特性 PNH 异常细胞具有抗凋亡能力。14医,PNH,患者的临床分型,溶血性,PNH,低增生性,PNH，,包括,AA/PNH,综合征,。,15,医学ppt,PNH患者的临床分型 溶血性PNH15医学ppt,东西方国家,PNH,病例临床特征,欧美 东方,溶血性,PNH,多 少,低增生性,PNH,少 多,并发血栓形成 2350%311%(中),19.3%(美)6.2%(日),PNH,伴,AA 29%(,美)37.8%(日),PIG-A,基因突变 碱基缺失为主 碱基取代为主,(尤为大片段缺失)(9/20),(日),合并血栓形成(肝,V、,肠系膜,V、,脑,V、,下肢深,V),是,PNH,患者死亡主要原因。,16,医学ppt,东西方国家PNH病例临床特征,PNH,和,AA,关系,相当密切，可以相互转化且并存,AAPNH,多(15%)，,PNHAA,少,20%30%,PNH,可伴骨髓再障,AA(ATG,治疗后),PNH 1031%,AA-PNH,综合征 16.5%(我国),50%,AA,外周血或骨髓可检出,PNH,克隆,AAPNH,生存率要高于,PNHAA,MDS-RA,如捡出,PNH,克隆者预后好，且,ATG,治疗有效。,PNH,对,AA,和,MDS,的“自然治疗”，而“,AA,救了,PNH”。,17,医学ppt,PNH和AA关系 相当密切，可以相互转化且并存17医学ppt,PNH,与,HLA-DR2,PNH,对照,HLA-DR2 58%28%,AA/PNH AA(,无,PNH,克隆),HLA-DR2 56%37%,(Blood 2001;98:3513),T,细胞介导的骨髓抑制见于,AA、MDS、PNH。,18,医学ppt,PNH与HLA-DR2,补体溶血试验的评价,Ham,试验阳性率79%,但特异性高。,CDA II,型阳性可籍患者自身血清孵育,Ham,试验阴性、糖水试验阴性及测定,CD55、CD59,可以鉴别。加入,MgCl,2,(,终浓度4,mmol),可增加敏感性。,糖水试验阳性率88%，但易出现假阳性。,蛇毒因子溶血试验阳性率81%。,补体溶血敏感试验可将,PNH,红细胞分,I、II、III,型，临床溶血程度主要取决,III,型。我国以,I+II+III,最多，,I+III,次之。,阴性选择法可提高敏感度。,19,医学ppt,补体溶血试验的评价 Ham试验阳性率79%,但特异性高。,流式细胞术检测,GPI,锚连蛋白缺失细胞数的评价,直接定量测定,敏感性特异性最高，,Ham,试验检出1%,PNH,细胞，流式可检出0.1%,PNH,细胞。,可测定,PNH,克隆大小及分布。,PNH,克隆累及造血細胞次序为粒细胞单核、红细胞淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红早于红细胞。粒细胞,CD59,有早期诊断价值且受输血影响少。,CD59,敏感度高于,CD55。,宜测定2种以上膜蛋白缺失，以排除遗传缺陷。,20,医学ppt,流式细胞术检测GPI锚连蛋白缺失细胞数的评价 直接定量测定,嗜水气单胞菌(,HEC),毒素溶血试验,原理：毒素与,GPI,蛋白连接，破溶正常细胞，毒素作用后细胞留存率与,CD59,-,率一致。,评价：灵敏、特异、简便、价廉。,21,医学ppt,嗜水气单胞菌(HEC)毒素溶血试验 原理：毒素与GPI蛋白连,造血干细胞移植治疗,PNH,异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法,指征：,PNH,合併骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞并发症者。,国外报导60例异基因,BMT，75%,获得造血功能恢复并长期生存。,自身造血干细胞移植,非清髓造血干细胞移植及,MUD BMT,22,医学ppt,造血干细胞移植治疗PNH 异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法,Eculizumab,人源性,C5,单抗，可抑制,C5,转化酶，阻止,MAC,形成,疗效：11例依赖输血,PNH,Eculizumab 600mg i.v.qw4，,一周后900,mg i.v.qow,至,w12，,溶血控制，可以基本不输血，生活质量改善,(,NEJM 2004，350：552)。,评价：安全有效控制溶血的措施,23,医学ppt,Eculizumab 人源性C5单抗，可抑制C5转化酶，阻,免疫抑制剂,(,ATG、ALG、CsA),适用低增生性,PNH,原理：,不论,PNH,或,AA,都有毒性,T,淋巴细胞克隆扩增，但不是针对锚蛋白。,注意点：,ATG(ALG),作为抗体与人血细胞表面抗原结合形成免疫复合物易激活补体。,24,医学ppt,免疫抑制剂(ATG、ALG、CsA)适用低增生性PN,基因治疗,Nishimura J,等(2001)以逆转录病毒为载体，将,PIG-A,基因转入缺失细胞，使其恢复,GPI,锚连蛋白表达。,亦可转入外周血,CD34,+,细胞。,是否会加重骨髓衰竭?,25,医学ppt,基因治疗 Nishimura J 等(2001)以逆转录病毒,谢谢!,26,医学ppt,谢谢!26医学ppt,