糖皮质激素应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖皮质激素应用课件,1,糖皮质激素应用课件,2,糖皮质激素应用课件,3,糖皮质激素应用课件,4,糖皮质激素应用课件,5,糖皮质激素应用课件,6,皮质酮,O,H,3,C,HO,H,3,C,C=O,CH,2,OH,11,H,:,H,C=O,O,11,O,H,3,C,H,3,C,CH,2,OH,H,:,H,可的松,（11-去氧-17-羟基皮质酮）,:,H,O,H,3,C,HO,H,3,C,C=O,CH,2,OH,11,O,H,17,氢化可的松,（17-羟基皮质酮）,皮质酮OH3CHOH3CC=OCH2OH11H:C,7,肾上腺皮质激素的分类,糖皮质激素,由肾上腺皮质束状带细胞合成分泌，在C,11,上有氧原子,对糖代谢作用强，对钠钾作用弱,包括皮质酮、可的松、氢化可的松,盐皮质激素,由肾上腺皮质球状带细胞合成分泌，在C,11,上无氧原子,对水、钠的潴流及排钾作用强,包括11-去氧皮质酮、17-羟基-11-去氧皮质酮,肾上腺皮质激素的分类糖皮质激素盐皮质激素,8,11-去氧皮质酮,:,H,O,H,3,C,HO,H,3,C,C=O,CH,2,OH,11,H,17,醛固酮,半缩醛式，将C11上氧包围在内,酯环中不起糖皮质激素作用,:,H,O,H,3,C,CH,C=O,CH,2,OH,11,H,17,O,OH,11-去氧皮质酮:OH3CHOH3CC=O,9,肾上腺皮质激素的分类,氮皮质激素,由肾上腺皮质网状带细胞合成分泌，,包括雄激素（去氢异雄酮）、雌激素（黄体酮、雌二醇）,糖皮质激素,由肾上腺皮质束状带细胞合成分泌，在C,11,上有氧原子,对糖代谢作用强，对钠钾作用弱,包括皮质酮、可的松、氢化可的松,盐皮质激素,由肾上腺皮质球状带细胞合成分泌，在C,11,上无氧原子,对水、钠的潴流及排钾作用强,包括11-去氧皮质酮、17-羟基-11-去氧皮质酮,肾上腺皮质激素的分类氮皮质激素糖皮质激素盐皮质激素,10,糖皮质激素的生理效应,糖代谢,增加肝糖原、肌糖原含量、升高血糖,（其机制为,:,促进糖原异生,;,减慢葡萄糖分解为,2,的氧化过程,;,减少机体组织对葡萄糖的利用）,蛋白质代谢,促进淋巴组织和皮肤等的蛋白质分解,抑制蛋白质的合成,久用可致生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等,脂肪代谢,促进脂肪分解,抑制其合成,久用能增高血胆固醇含量,并激活四肢皮下的脂酶,使四肢脂肪减少,还使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部,糖皮质激素的生理效应糖代谢增加肝糖原、肌糖原含量、升高血糖,11,糖皮质激素的生理效应,水和电解质代谢,有较弱的盐皮质激素的作用,能潴钠排钾,增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素,故可利尿。过多时还可引起低血钙,长期应用可致骨质脱钙,盐皮质激素作用,促进留钠、留水、排钾,增加肾远曲小管对钠离子的重吸收和对钾排出,糖皮质激素的生理效应水和电解质代谢 有较弱的盐皮质激素的作,12,糖皮质激素的药理效应,作用机制,自然扩散 复合物,GC 几乎机体所有细胞膜 细胞液中的受体,细胞核,热激蛋白（Hsp90）偶联 形成一个或几个DNA高亲和点位,结合,特异性类固醇敏感性DNA基因序列 激活（GRE）或,抑制（GRE-）,向mRNA转录 特异性应答蛋白（612h）,糖皮质激素的药理效应作用机制,13,GCR,Hsp90,GRE-,GRE+,细胞核,细胞膜,类固醇,产生细胞因子,细胞因子受体,5-脂氧化酶,激肽-缓激肽,脂皮质蛋白产生：,磷酯酶A2,前列腺素,白三烯,血小板激活因子,炎症细胞（肥大细胞、嗜酸性、中性粒细胞）数量和活性,组织中的炎症（微血管渗漏）,GCRHsp90GRE-GRE+细胞核细胞膜类固醇,14,糖皮质激素的药理效应,抗炎和免疫抑制作用,降低毛细血管通透性、抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞）向炎症部位移动、抑制吞噬细胞功能、使淋巴细胞数量减少和溶解、稳定溶酶体膜、阻止补体参与炎症反应、阻止炎性介质的产生,抗毒素作用,提高机体对有害刺激的应激力、减轻细菌内毒素的损害、减少内源性致热源的释放,抗休克作用,解除小动脉痉挛、增加血管受体的敏感性、增强心肌收缩力,对代谢的影响,增加肝糖原和升高血糖(保护脑）、促进蛋白质分解、改变脂肪的分布（向心性肥胖）、增加水钠潴流和钾钙磷的排泄,其它,增加血红蛋白含量和红细胞血小板浓度、提高纤维蛋白原浓度（缩短凝血时间）、减少结缔组织纤维化、提高CNS兴奋性、促进胃酸和胃蛋白酶分泌,糖皮质激素的药理效应 抗炎和免疫抑制作用,15,皮质类固醇 抗炎作用 相当剂量 盐皮激效应 药理,T1/2,血浆,T1/2,h,min,氢化可的松 1 20 2 8,12 90,可的松 0.8 25 2 8,12 30,强的松 3.5 5 1 12,36 60,强的松龙 4 5 1 12,36 200,甲强龙 5 4 0 12,36 180,曲安西龙 5 4 0 24,48 300,地塞米松 30 0.75 0 36,54 100,300,倍他米松 25 0.80 0 36,54 100,300,氯地米松 40 0.50 0,全身性应用,皮质类固醇的比较表,皮质类固醇 抗炎作用 相当剂量 盐皮激效应 药理,16,糖皮质激素的药理效应,血糖升高,（1/3,1/2病人,与剂量、RI抵抗平行）,继发感染或二重感染（细菌、结核、真菌、病毒扩散？）,胃十二指肠溃疡、出血（胃酸和胃蛋白酶分泌增多）,CNS精神异常兴奋,血压、眼内压升高,骨质疏松、病理性骨折（抑制成骨细胞合成）,抽搐（低钙血症）,水电解质紊乱（水钠潴流、低钾血症、低钙血症）,伤处愈合不良（抑制生长激素分泌）,其它（向心性肥胖、座疮、多毛、营养不良、畸胎）,大剂量或长期糖皮质激素的副作用,糖皮质激素的药理效应大剂量或长期糖皮质激素的副作用,17,糖皮质激素的应用指征,替代治疗,用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症,脑垂体前叶功能减退,肾上腺次全切除术后,严重感染或炎症,中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎,中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、,猩红热及败血症等（需有效抗菌治疗）,严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等,（慎用）,防止某些炎症后遗症,结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、,风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎、,烧伤后疤痕挛缩等,非特异性眼炎（虹膜炎、角膜炎、视网膜炎,和视神经炎等）早期应用消炎止痛防疤痕粘连,糖皮质激素的应用指征 替代治疗用于急、慢性肾上腺皮质功能减,18,糖皮质激素的应用指征,自身免疫性疾病,风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及,类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、结节性动,脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性溶血性贫血、,肾病综合征,过敏性疾病,荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经性,水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克,（肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗无效时）,血液病,急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、,粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜,局部应用,对接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、银屑病等,对天疱疮及剥脱性皮炎等仍需全身用药,糖皮质激素的应用指征 自身免疫性疾病 风湿热、风,19,糖皮质激素的应用指征,抗休克治疗,感染中毒性休克（抗菌药早、短时间突击量）,过敏性休克（首选药肾上腺素，合用皮质激素）,心源性休克（须结合病因治疗）,低血容量性休克（必要时用）,ARDS,急性肺损伤,重症哮喘,急性脑水肿,急性肾功能衰竭,急性心肌炎症至高度AVB,异体器官移植手术后抗排异反应,糖皮质激素的应用指征 抗休克治疗,20,目前使用存在的问题,使用指征滥,剂量偏大,疗程过长,不良反应估计不足,使用方法原则,在免疫异常活跃期用,剂量要个体化,采用降阶梯方法,短疗程是减少副作用最好方法,应 用 注 意 事 项,目前使用存在的问题使用方法原则 应,21,糖皮质激素的用药规则,小剂量替代疗法 -,慢性肾上腺皮质皮质功能减退症,2030mg/d氢化可的松 维持每日生理需要量,一般剂量长程疗法 -,自身免疫性、血液性疾病等,1020mg/d强的松 晨/d或2/d 逐渐减量,大剂量突击疗法 -,危重症,10天开始按1mg/kg/d减，后每23d快速减少剂量,以甲强龙为例(23/d)120mg/d-小剂量,320mg/d-大剂量,冲击治疗：地塞米松首剂5mg/kg,以后23mg/kg/6h,疗程47d,甲强龙1530mg/kg,糖皮质激素的用药规则 小剂量替代疗法 -慢性肾上腺,22,再见,“,工行投资理财指数”简要研究报告（首期）“工行投资理财指数”简要研究报告（首期）,人的生命是有限的，可是，为人民服务是无限的，我要把有限的生命，投入到无限的为人民服务之中去。,雷锋,