心脏大血管手术的麻醉

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心脏 大血管手术旳麻醉,哈医大二院麻醉科,岳云,慢性缩窄性心包炎,病理生理,舒张受限 心率增快,循环时间长 血容量增长,静脉回流受限 水肿,肺血增多 呼吸困难,肝淤血 低蛋白,术前利尿 水电解质紊乱,麻醉处理,改善全身状态(水肿消退)离子正常,气管插管静吸复合全麻,诱导时,防止心动过缓 低血压 氯胺酮,极危重病人 易表面麻醉下清醒插管,头高位 下腔静脉解除前10min予以洋地黄,控制输液量 在CVP监测下输液,局部刺激 易引起心律失常 利多卡因,急性心包填塞,血流动力学基本与慢性相同,代偿机制交感神经兴奋 麻醉无法纠正,大剂量阿托品来保持原有代偿机制,心肌缺血处理待压塞解除后 才干进行,穿刺减压 输血 吸氧 正性变力性药物,麻醉诱导与维持基本同慢性 肌松药足量,压塞解除后 血压即可回升升压药减量,BP CVP不宜过高 以免心脏破裂,先心病,非紫钳型(肺-充血型):分两类,左右心腔 间有通道存在,左心及体循环压力右心及肺循环压力,左心血流向右心 肺血增多,动脉导管未闭 房间隔缺损,室间隔缺损 房室管缺损,肺静脉充血或体循环受阻.,主动脉缩窄 阻塞性肺静脉畸形引流,主动脉瓣狭窄,占先心病 70%,紫钳型,肺循环血流量不足,法乐四联症 三尖瓣闭锁,肺动脉瓣闭锁,体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂,完全性肺静脉畸形引流,单心室 单心房 大动脉共干,体静脉血不经肺直接流入主动脉,大动脉转位,占先心病 30%,非紫钳型,病理生理:,左心室收缩压120mmHg,右心室收缩压30mmHg,左向右分流 多少取决于缺损大小,肺血增多 肺血管阻力增长 肺动脉压升高,右心负荷加重 压力升高 右心衰竭,右向左分流 出现紫钳-艾森曼格综合征,左心衰竭-全心衰竭-死亡,临床体现,早期体征杂音 无症状,中晚期体征杂音 心前区隆起 震颤,右心大 肺淤血 肝大淤血,肺动脉压高,症状心悸 气短 呼吸系统易感染,麻醉处理,改善心肺功能吸氧降低肺动脉压,东莨菪碱0.01mg/kg吗啡0.1mg/kg,有创动脉监测,诱导咪达唑仑0.2mg/kg依托咪酯0.1mg/kg芬太尼5g/kg万可松0.1mg/kg,慢诱导循环慢,深静脉置管监测,麻醉维持芬太尼50,g/kg咪达唑仑0.2mg/kg阿端0.05mg/kg,紫钳型,病理生理：右室流出道狭窄轻重和缺损大小,临床体现：肺血少缺氧紫钳,血液粘滞凝血障碍,危险性：漏斗部痉挛缺氧发作呼吸困难,晕厥脑乏氧血流缓慢,心脏停搏脑血栓,静脉气栓,动脉,术前用药：东莨菪碱0.01吗啡0.1（mg/kg）,麻醉诱导：右,左分流起效快,预防体循环压力,麻醉维持：芬太尼咪达唑仑阿端,合适扩容血液稀释,维持体循环阻力,降低肺血管阻力,预防肺水肿PCO2 3035mmHg,加强心功,肾上腺素0.010.2,g/kg.min,硝普钠0.5,5,g/kg.min,麻醉管理：维持体循环阻力,降低肺循环阻力,血液稀释,补充血容量,防治组织水肿,呼吸管理,加强心功 防治低心排,纠正凝血功能障碍,非CPB下心脏不断跳冠脉搭桥术旳麻醉,术前准备：控制高血压糖尿病,治疗心律失常纠正心功不全,控制心率70次分,术前用药：东莨菪碱0.3mg/kg,吗啡0.1mg/kg,麻醉诱导：咪唑0.1mg/kg 依咪酯0.2mg/kg,万可松0.1mg/kg芬太尼10,g/mg,利多卡因1mg2mg/kg,先镇定 后肌松再分次推注芬太尼,麻醉维持：咪唑0.2mg/kg.h,阿端 0.5mg/kg.h丙泊酚,12mg/kg.h芬太尼50,g/mg,辅以低流量异氟醚吸入,维持血流动力学稳定：,RPP(HR SBP)35低血容量,HR,心律失常,酸中毒离子紊乱（K）,呼吸管理:充分供氧 防止CO2蓄积,不宜过分通气造成低碳酸血症,二尖瓣狭窄,病理生理:左房,左室,左压,房颤肺水肿,肺血栓肺静脉压,肺淤血肺,高压右心衰肝淤血,临床体现:咯血 端坐呼吸 下肢浮肿 两颊紫绀,ECG:电轴右偏 P波宽敞 房颤,X线：心影大肺动脉段突出,麻醉要点:纠正心衰 控制心率70mmHg,肺动脉压主动脉压:轻度0.75,肺循环特点,支气管动静脉属于体循环，营养肺脏,肺动静脉属于肺循环，集静脉血氧合后,供全身使用,低阻力,低压力,高容量 体循环1/7-1/8,血管壁薄,膨胀性高,吸气与呼气影响肺循环阻力,提供血氧互换,过滤静脉回血,左室储血库,肺动脉高压病理变化,-中度 为可逆性.术后可恢复正常,-重度 为不可逆 手术禁忌症,多数,为可逆性 少数为不可逆争取手术,二尖瓣狭窄-左房升高-压肺静脉压力升高,不是手术禁忌症,肺动脉高压病因,动脉:肺动脉瓣-肺小动脉毛细动脉,静脉:毛细静脉-肺静脉-左心房-二尖瓣,影响原因:,1.肺动脉血流,左向右分流,肺切除后,肺动脉分支阙如,2.肺血管阻力,左心房,肺实质或,间质病变肺血管 变 肺血管床少,肺外疾病,血液粘度,3.肺,静脉压,左心衰 二尖瓣狭窄,肺动脉高压分类,原发性:原因不明旳肺动脉压力升高,合并右,心肥大.,继发性:,肺血管床面积降低,左向右分流,肺静脉压,左心衰 二尖瓣狭窄,肺血管收缩 缺氧 严重通气不足,其他分类,肺循环动力高左向右分流,肺动脉高阻力,肺静脉淤血,左心衰 二尖瓣狭窄,缺氧性,肺动脉高压临床体现,症状:呼吸困难 心悸 乏力 咯血 胸痛 紫绀 右心衰竭,体征:颈静脉怒张 肝大 腹水,X线:右心大 肺动脉段突出,ECG:右室肥大 电轴右偏”P”波宽敞,肺动脉高压治疗原则,保持平静,呼吸道通畅吸氧,防止缺氧CO2蓄积酸中毒,维持电解质平衡,保持体循环旳有效血容量,防止低血压,药物治疗,肺动脉高压药物治疗,氧:100%O2 30min 次 23/d,酚妥拉明：,受体阻滞剂 5mg/次,硝普钠：扩张动静脉平滑肌0.55,g/kg.min,前列地尔：扩张肺动脉压力0.050.2,g/kg.min,米力农：强心扩血管双重作用 25,g/kg.min,0.5,g/kg.min,氨茶碱：125250mg 1.0g/d,一氧化氮（NO）,心肌极化液:10%G250ml+KCL1.5g+胰岛素10U,麻醉处理,术前用药：吗啡东莨菪碱,入室后高流量吸氧 小儿防止哭闹挣扎,静吸复合 麻醉深度足够不宜过浅,防止缺O2和CO2蓄积PCO2 30mmHg,术后呼吸治疗,降低右心后负荷左心前负荷,在CVP下输液,防止过敏反应,马凡综合征,病理生理:,主动脉根部扩大,主动脉瓣关闭不全,左室扩大,心律失常(室颤),左心衰竭,临床体现:心肌缺血 脉压差大,术前准备:控制高血压和,心律失常,麻醉管理:平稳血压 DBP90-100mmHg,MBP60-70mmHg,HR80-90次分,主动脉瘤,病因分类：梅毒,动脉硬化,马凡,创伤细菌先天,病理分类：,真性,假性,夹层,部位,分类：根,升弓降胸腹,麻醉维持,：,循环平稳防止血压波动,静脉为主吸入为辅,麻醉管理,预防瘤体破裂,阻断主动脉扩血管药,开放主动脉缩血管药,保护肾脏,碱性药物,单肺通气,主动脉缩窄,分类：导管前导管后,病理生理,近心端高血压,左心衰,远心端低血压,肾衰,高血压,上下肢血压差大,麻醉要点,阻断主动脉降压,肾和脊髓,低温,主动脉开放升压,防治寒战和室颤,