多发性骨髓瘤疑难病例讨论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疑难病例讨论,多发性骨髓瘤,疑难病例讨论多发性骨髓瘤,1,c,ontents,目录,3,、疑难病例的讨论,2,、疑难病例的病情介绍,1,、多发性骨髓瘤的相关知识,contents目录3、疑难病例的讨论2、疑难病例的病情介绍,2,学习目标：,通过该病例的讨论学习，能初步掌握多发性骨髓瘤的临床表现、护理措施。,了解多发性骨髓瘤的定义、病因、检查方法,。,熟悉多发性骨髓瘤的护理诊断和健康教育。,3,学习目标：通过该病例的讨论学习，能初步掌握多发性骨髓瘤的临床,多发性骨髓瘤护理,的相关知识,多发性骨髓瘤护理,4,多发性骨髓瘤,临床表现,多发性骨髓瘤（简称,MM,）是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏；又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，导致肾功能损害，造成贫血、免疫功能异常。,溶骨性破坏,贫血,肾功能损害,免疫功能异常,骨髓中浆细胞异常增生,多发性骨髓瘤 临床表现 多发性骨髓瘤（简称MM）是骨髓,5,主要标准,2,次要标准,1,次要标准,3,次要标准,2,骨髓中浆细胞增多,(30%),M,成分：血清,IgG3.5g/dl,或,IgA2.0g/d1,尿本,-,周蛋白,1g/24h,骨髓中浆细胞增多,(10%,30%),正常免疫球蛋白减少,50%,以上：,IgG600mg/dl,IgA100mg/dl,IgM,6,多发性骨髓瘤分型,、,IgA,型,高粘滞综合征多见,骨髓外病变、,溶骨病变多,见、44%淀粉,样变,IgD型,IgM型,高粘滞综合征最常见,IgG型,IgE型,典型症状,非分泌型,溶骨病变较少，神经系统损害较多见,MM,免疫固定,电泳,多发性骨髓瘤分型、IgA型高粘滞综合征多见骨髓外病变、IgD,7,多发性骨髓瘤临床分期,临床分期,(国际分期系统，ISS),期,血清2微球蛋白5.5mgL，白蛋白3.5gdL,期,介于,期和,期之间,期,血清,2,微球蛋白 3.5mgL，白蛋白3.5gdL,多发性骨髓瘤临床分期 临床分期期 血清2微球蛋白5.5,8,明确诊断,临床,表现,实验室,检查,影像学,检查,确诊,溶骨性病变、贫血等,肾脏损害、免疫紊乱等,骨髓X线检查示多处骨折,多发性,骨髓瘤,明确诊断临床实验室影像学确诊溶骨性病变、贫血等肾脏损害、免疫,9,发病机制：,病因尚不明确。,电离辐射,.,接触化学毒物,.,慢性抗原刺激,.,自身免疫性疾病,.,遗传和病毒,.,我国发病率约,1/10,万。,在血液系统恶性疾病中约占,10,，占所有癌肿的,1,左右。,诊断时的中位年龄为,60,岁，,40,岁以下发病很罕见。,男女之比约为,3,：,2,。,确切病因仍不清楚,发病机制：确切病因仍不清楚,10,多发性骨髓瘤的预警信号,1.,不明原因的骨骼的浸润和破坏，常引起骨质疏松、骨折、骨痛等早期主要症状，病变主要位于扁骨，可为多发骨破坏,.,2.,不明原因的贫血。,3.,不明原因的肾功能损害，主要表现为蛋白尿、管型尿、急性肾衰等。,4.,不明原因的高钙血症,多发性骨髓瘤的预警信号1.不明原因的骨骼的浸润和破坏，常引起,11,治疗,药物治疗,日常护理,治疗药物治疗日常护理,12,治疗,多发性骨髓瘤治疗：,对于疾病进展及有症状的MM患者需要治疗，主要包括（1）化学治疗：初治病例可选用MPT方案（美法仑，泼尼松，沙利度安），MPT无效者可选用不含烷化剂的VAD（长春新碱，阿霉素，地塞米松）方案，难治性病例可使用DT-PACE（地塞米松，沙利度安，顺铂，阿霉素，环磷酰胺，VP16），也可选用蛋白酶抑制药和三氧化二砷；（2）骨质破坏的治疗选用二膦酸盐；（3）化学诱导缓解后进行自身干细胞移植，效果较好，且疗效与性别年龄无关。,治疗多发性骨髓瘤治疗：对于疾病进展及有症状的MM患者需要治疗,13,疑难病例的,病情介绍,疑难病例的,14,基本资料：,姓名：张某某 床号：3,2,床 年龄：,76,岁 住院号：9,129083,主诉：,确诊多发性骨髓瘤1年余，畏寒、发热伴咳嗽、咳痰1-天。,护理专项评估：,自理能力评估,:50,分 跌倒,/,坠床评估：,6,分,压疮风险评估：,16,分 非计划拔管风险：,16,分（院外带入）,疼痛评估：,3,分,营养风险筛查,5,分（,3,说明存在营养风险，需要营养治疗）,基本资料：,15,患者入院前,1,年余（,2018-10,），患者因右髋关节疼痛，于四川大学华西医院确诊为多发性骨髓瘤。其后于我院规律行化疗，末次化疗为,2020.03.18,，入院前,1,天,患者无明显诱因开始出现发热,体温,38.7,伴畏寒、寒战、咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咯出，伴上腹部不适、纳差、恶心、干呕，急诊以“多发性骨髓瘤”收住我科。高血压,20+,年，平时口服“厄贝沙坦片,150mg,口服,qd,苯磺酸左旋氨氯地平片,2.5mg,口服,qd,”控制血压，自诉血压控制可；糖尿病,20+,年，现使用“优泌林,70/30,”控制血糖，自诉近期血糖控制欠佳。患者自患病以来精神、饮食差，睡眠差，小便正常，大便便秘，体重未监测。,主,主,平素健康状况：较差；,10+,年前于我院行“胆囊切除术”；,2018-10,于四川大学华西医院行“髋关节置换术”，具体不详,病史介绍,既往史,现病史,患者入院前1年余（2018-10），患者因右髋关节疼痛，于四,16,入院时生命体征：,体温：,39.2,脉搏：,112,次,/,分,呼吸：,22,次,/,分,血压：,128/58mmHg,体格检查,专科情况：,呼吸稍急促，呼吸音粗,双肺可闻及中粗湿啰音,未闻及哮鸣音，无杂音。腹部触诊柔软，剑突下压痛，无反跳痛。无肌紧张。双下肢轻度水肿。,Company Logo,入院时生命体征：体格检查专科情况：Company Logo,17,主要诊断,1,多发性骨髓瘤,2,Company Logo,4,冠心病心衰,3,脓毒血症,5,化疗后骨髓移植,6,躯干骨继发恶性肿瘤,7,高血压、糖尿病,8,急性胃粘膜病变,重症肺炎,主要诊断1多发性骨髓瘤 2Company Logo4冠心病心,18,治疗经过,2020-07-26,17:58,病员神志清楚，感心累气促，全身疼痛、乏力、恶心不适。入院时,体温3,9.2,，脉搏,112,次/分 呼吸,22,次/分 血压:1,28,/,58,mmHg，病员全身瘀紫、瘀斑，胸背部及四肢多个,2*2,、,3*3cm,红润包快，无破溃，无渗液，轻按压诉感疼痛。医嘱：内科护理常规，一级护理，持续氧气吸入，行心电监测，氧饱和度监测，告病重，记24小时尿量，低盐低脂糖尿病饮食，行尿管护理常规，静脉予以,5%GNS500ml+,钾,10ml,补液，,0.9%NS100ml+,雷尼替丁,1,支护胃等对症治疗。,18:01,复测得病员,T,：,39.3,，感寒战，心慌不适，医嘱予以柴胡注,2ml,，复方氨林巴比妥,2ml,肌肉注射，物理降温（温水擦浴）半小时复测,T39.2,18:52,测得晚餐后血糖,25.0mmol/l,，遵医嘱予以胰岛素,10u,皮下注射，后复测血糖为,16.7mmol/l,，遵医嘱,qid,测血糖。,治疗经过2020-07-26 17:58 病员神志清楚，感心,19,多发性骨髓瘤疑难病例讨论课件,20,治疗经过,19:57 危急值：降钙素原|2.38ng/ml，考虑重症感染,，予,0.9%NS100ml+,头孢哌酮钠舒巴坦（,0.75,）,3g,静脉输入,抗感染治疗。,20:05:,测得,T:39.2,，病员感发热，遵医嘱予以,0.9%NS100ml+,地塞米松,10mg,静脉输入，继续物理降温。液体输注完毕后,T:38.8,，继续补液治疗。,尿量总结：,500ml,。,07-27,02:40,体温降至,36.8.,病员感心累气促较前好转，嘱保持衣物及皮肤清洁干燥，注意保暖，放松心情。,11:05,病员牙龈少量出血，嘱进软和温凉食物，予以口腔护理，指导动作轻柔，测得早餐后血糖,30.6mmol/l,，遵医嘱予以,09%NS250ml+,胰岛素,20u,静脉输入，,液毕后血糖,23.0mmol/l,，继续观察。,治疗经过,21,治疗经过,07-27,病员咳嗽咳痰，痰液粘稠呈黄色不易咳出。诉稍活动后感心累气促、乏力，,协作翻身,拍背，指导有效咳嗽，多饮水。,辅助检查：凝血四项、血脂未见明显异常，肝功示：总蛋白63g/l，白蛋白29.4g/l。C反应蛋白91.4mg/l，血常规示：白细胞5.3*109/L，中性粒细胞百分率89.5%，血红蛋白78g/l，血小板7*109/L，肾功示：尿素15.8mmol/l，肌酐205umol/l，降钙素原2.88ng/ml，BNP2910pg/ml。,补充诊断：,1,、,中度贫血,、,2低血小板血症,、,3、低蛋白血症,、,4、肾功能不全，继续予以头孢哌酮舒巴坦抗感染，补液、降温、改善循环、抑酸护胃等对症治疗，,抽取交叉合血预约,血小板纠正低血小板症,。,16:09,病员感乏力，气促、发热，测得,T:39.0,，医嘱予以柴胡,2ml,，复方氨林巴比妥钠,2ml,肌肉注射，一般物理降温（温水擦浴）,18:30,测得体温仍,39.0,，遵医嘱予以,0.9%NS100ml+,地塞米松,5mg,静脉输入，液体输注完毕后,T:38.2,，诉气促发热有所缓解，继续物理降温。,尿量总结：,1450ml,。,治疗经过07-27 病员咳嗽咳痰，痰液粘稠呈黄色不易咳出。诉,22,治疗经过,07-28,复查：,总蛋白63g/l，白蛋白29.4g/l。C反应蛋白91.4mg/l，血常规示：白细胞5.3*109/L，中性粒细胞百分率89.5%，血红蛋白78g/l，血小板7*109/L，肾功示：尿素15.8mmol/l，肌酐205umol/l，降钙素原2.88ng/ml，BNP2910pg/ml。,患者血小板7*109/L，具备输血指征，患者目前体温,36.8,，,遵医嘱输入,AB,型,RhD(+),辐照单采血小板,1,个治疗量，无输血不良反应。,21:32,测得晚餐后血糖,30.2mmol/l,，,T:38.3,，遵医嘱予以胰岛素,14u,皮下注射，物理降温，后复测血糖为,21.2mmol/l,，,T:37.7,，继续观察。,尿量总结：,1750ml,。,治疗经过07-28 复查：总蛋白63g/l，白蛋白29.4g,23,治疗经过,07-29,病员精神可，感心累不适，皮肤紫癜、瘀斑较前改善，予以呋塞米,20mgIV,解出小便约,400ml,后心累稍缓解,09:51,危急值,：,血小板5*109/L，血红蛋白58g/l，红细胞1.53*1012/L，,体温39.2，心率103次/分，呼吸22次/分，血压132/60mmhg，病员咳嗽咳痰，双肺闻及明显湿罗音，复查降钙素原、C反应蛋白明显升高，今日更换为美罗培南抗感染治疗，拟输血及血小板。,17:50,遵医嘱静脉输入悬浮红细胞,3u,，,辐照单采血小板,1,个治疗量，无输血不良反应。,尿量总结：,3000ml,。,治疗经过07-29 病员精神可，感心累不适，皮肤紫癜、瘀斑,24,治疗经过,07-30,输血后复查：血红蛋白85g/L，红细胞2.41*1012/L，血小板27*109/L，患者,心累乏力、全身疼痛有所好转。,尿量总结：,2200ml,。,08-01,病员牙龈未见出血，精神可，心累气促明显好转，食欲不佳，指导优质蛋白食物。,危急值：血小板|10*109/L,，,降钙素原|3.05ng/ml，较前明显下降，继续当前抗生素抗感染治疗,。,尿量总结：,3100ml,。,治疗经过07-30 输血后复查：血红蛋白85g/L，红细胞2,25,治疗经过,08-03,患者,偶有咳嗽，咯少量痰液，,痰液呈白色，,腹胀、反酸较前改善，,测得病员,T,：,38.5,，,P112,次,/,分，,BP116/62mmHg,R21,次,/,分,SP96%,