王义荣意识障碍 - 浙江大学

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,意识障碍,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,神经外科 王义荣,意识障碍的概念,意识,(,consciousness),：,是中枢神经系统对内、外环境的刺激具有有意义的应答能力。,是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。,意识的组成：,意识内容,：,知觉 情感意志行为等（皮层功能）,开关系统：维持觉醒状态（投射系功能）,意识障碍,(,disturbance of consciousness),：,这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。,意识障碍,神经反射弧,感受器,传入神经：上升性网状激动系统,双侧大脑皮质,传出神经,效应器,意识水平异常,意识内容异常,意识障碍,昏迷,意识障碍发生机制,广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏,脑干网状结构的上行网状激活系统损害,病因,颅内病变,:,脑血管病 颅内占位性病变,颅脑外伤 颅内感染 癫痫发作,全身性病变,:,急性感染性疾病 内分泌与代谢性疾病,外源性如中毒、物理性损害,意识障碍,意识障碍,意识障碍的程度,嗜睡（,somnolence,）,意识模糊,(confusion),昏睡,(stupor),昏迷,(coma),浅昏迷,中昏迷,深昏迷,谵妄,(delirium),程度浅,程度深,嗜睡,somnolence,最轻的意识障碍,病理性倦睡,可唤醒，正确回答与反应,刺激去除后很快入睡,意识模糊,confusion,意识水平轻度下降,保持简单的精神活动,定向力,发生障碍,昏睡,stupor,接近于不省人事的意识状态,处于熟睡状态，不易唤醒,在,强烈刺激,下可唤醒,醒时答话含糊或答非所问,昏迷,coma,严重的意识障碍，意识状态持续中断或丧失,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,Glasgow,昏迷分级,(GCS),轻度：,13-15,分，伤后昏迷时间,6,小时或,24,小时内意识恶化并昏迷,6,小时。,运 动 反 应,言 语 反 应,睁 眼 反 应,观察项目 评分,观察项目 评分,观察项目 评分,能按指令运动肢体,6,对刺痛有反应,5,无目的运动,4,异常屈曲反应,3,异常伸直反应,2,无反应,1,正常,5,混乱,4,不恰当词句,3,不能理解的言语,2,无言语反应,1,正常,4,对言语有反应,3,对刺痛有反应,2,无反应,1,轻度昏迷,意识大部分丧失，无自主活动,对声、光刺激无反应,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应,角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽反射可存在,中度昏迷,对周围事物及各种刺激均无反应,对剧烈刺激或可出现防御反射,角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动,重度昏迷,全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,深、浅反射均消失,各种意识障碍的比较,类型,程度,唤醒,应答,定向力,嗜睡,最轻,可,正确,有,意识模糊,轻度,可,能,无,昏睡,中度,不易,含糊,无,昏迷,严重,不能,不能,无,瞻望,delirium,一种以,兴奋性增高,为主的高级神经中枢急性活动失调状态。,常见病因,急性感染的发热期,某些药物中毒,代谢障碍（肝性脑病）,循环障碍,中枢神经系统疾患,临床表现,意识模糊,定向力丧失,感觉错乱,躁动不安,言语杂乱,其他特殊的意识障碍,朦胧状态,无动性缄默,去大脑皮质状态,木僵,其他,诊断：问诊,起病的时间、诱因、病程,意识障碍的程度,伴随症状,有无相关病史,有无服毒或毒物药物接触史,诊断：生命体征查体,体温：,增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。,呼吸：,深快见于糖尿病酸中毒，称为,Kussmual,呼吸；浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上部损害引起潮式呼吸,(,Cheyne,-Stokes,呼吸,),；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。,诊断：生命体征查体,瞳孔：,双侧散大见于濒死、阿托品中毒、,CO,中毒；双侧缩小见于有机磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。,脉搏,:,过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或心梗、传阻。,血压,:,过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。,诊断：生命体征查体,皮肤粘膜改变,:,紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、,CO,中毒。,脑膜刺激征,:,包括颈强直、,Kernig,和,Babinski,征等。见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎。,运动功能：,偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机磷。深昏迷肌张力完全松弛，双手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑病。,诊断：实验室检查,常规检查,：需作血红蛋白、白细胞、尿常规,(,包括尿糖,),、血糖、二氧化碳结合力、尿素氮、血钾、钠及氯检查。,针对病人病情先作,：,考虑为全身疾病,：检查肝、肾功能，血气分析，尿毒物分析，血一氧化碳定性、心电图。,考虑为颅内疾病,：头颅,x,线平片，头颅,CT,，脑电图，脑血管造影，脑脊液,鉴别诊断,晕厥,:,短暂意识丧失，为大脑地时性供血不足所至。,癔症性昏睡,:,神经官能症，精神因素诱发，暗示治疗。,木僵状态,：见于精神分裂症，无意识障碍，但病人整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应，有时称为睁眼昏迷。植物神经功能紊乱突出，如多汗、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。,闭锁综合征,：和木僵相似保留意识或完全清醒，能用睁眼闭眼或眼球上下转动表达意愿，但不能张口、不能言语、眼球不能向两侧转动。见于脑桥腹侧病变累及皮质脊髓束所致。,急诊处理原则：,尽力维持生命体征,必须避免各脏器的进一步损害,采取周密的检查来确定意识障碍的病因,进行病因和对症的综合治疗,急救措施（,1,）,密切观察病情变化,:,观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。,保持呼吸道通畅,:,立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管，用麻醉机给氧，甚至气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中，要经常作血气分析，维持一定的氧分压,急救措施（,2,）,维持水电解质酸碱及渗透压平衡,:,定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾。这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害，尤其针对心脑，因此必须根据化验结果予以适度的纠正。,维持循环血量,:,应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物，平均血压应当维持在,10.67kPa(80mmHg),或以上。,急救措施（,3,）,消除脑水肿：,意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿。最常用的是,20%,甘露醇，快速静滴。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外伤引起的脑水肿，可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松。,控制抽搐：,不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病会引起抽搐发作，癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，目前首选安定。,急救措施（,4,）,促进脑功能恢复,:,胞二磷胆碱、脑活素、能量合剂,(ATP,、,CoA,、,CytC,和大量,VitC,等,),。,控制感染和高热：,咽拭子、血、尿、伤口培养，选择广谱抗生素。采用物理降温方法，如睡冰毯、戴冰帽，或使用人工冬眠。,急救措施（,5,）,病因治疗,:,颅内占位手术清除、脑中风清除血肿、药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗、,CO,中毒应脱离现场并吸氧、颅内感染用有效抗生素、低血糖用高渗糖，高血糖用胰岛素、肝昏迷用谷氨酸、纠正休克，限制液体入量,3000ml/d,以免脑水肿。,预防并发症、注意营养,