危重症患者营养支课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重症患者营养支持治疗,凹兔,危重症患者营养支持治疗凹兔,1,主要内容,营养支持的必要性,危重症患者营养代谢特点,营养支持的目的,营养支持的原则,营养需求特点,营养支持的途径,主要内容营养支持的必要性,2,营养支持的必要性,40-50%的住院病人有营养不良,老年病人50%,呼吸道疾病45%,炎性肠病50%,恶性肿瘤85%,危重病人40-100%,营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后；及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后,营养支持的必要性40-50%的住院病人有营养不良营养不良是I,3,危重症患者营养代谢特点,创伤、感染（细菌、内毒素）,细胞因子产生增加,（LT-1，LT-2，LT-3，LT-6，TNF）,交感神经高度兴奋,（儿茶酚胺大量释放）,促分解代谢激素合成代谢激素,（糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素）,高分解代谢状态,（体温升高，分解代谢 合成代谢）,糖原分解加速,糖异生增加，糖利用减少,胰岛素阻抗现象,血糖升高,谷氨酰胺作为能源,被内脏器官优先利用，,肌肉蛋白及细胞结构,蛋白分解加速,脂肪动员加速，游离,脂肪酸氧化，周转增加，,胰岛素对脂肪细胞仍,有反应，抑制脂肪分解,强制性高代谢状态（自嗜现象）,营养不良,危重症患者营养代谢特点创伤、感染（细菌、内毒素）细胞因子产生,4,危重症患者营养代谢特点,胃肠道功能改变,胃肠动力障碍；,消化腺分泌功能受抑制；,应激性溃疡；,肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。,危重症患者营养代谢特点胃肠道功能改变,5,营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目的,合理的营养支持可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。,营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织,6,营养支持的原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持,重症病人的营养支持应在充分复苏、血流动力学稳定、严重代谢紊乱就在的前提下,尽早,开始（24-48h）,重症病人的营养支持应充分考虑受损,器官的耐受能力,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，,应积极采用肠内营养支持（EN）,任何原因导致胃肠道不能使用或不足，,应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）,重症病人急性应激期营养支持应掌握“,允许性低热,卡”原则（2025Kcal/Kg,day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day）,营养支持的原则重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营,7,营养支持的原则,维持机体水、电解质平衡为第一需要；,控制应激性高血糖：应激性高血糖是ICU患者普遍存在的问题，任何形式的营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.118.13mmol/L)可明显改善重症患者的预后；,合理的能量供给：实现重症患者有效营养支持的保障；,不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。,营养支持的原则维持机体水、电解质平衡为第一需要；,8,营养需求特点,能量：,重症病人急性应激期营养支持“允许性低热卡”原则（,20-25,kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量需要适当的增加（,30-35,kcal/kgday）。,蛋白质：,供给量一般为,1.2-1.5,g/kgday，约相当于氮,0.20-0.25,g/kgday；热氮比,100150,kcal:,1,gN。合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给。,营养需求特点能量：,9,营养需求特点,碳水化合物,碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。每天需要量,100g,。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。,注意：,葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功能。,降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在,60:40-50:50即占非蛋白质热卡的5060,。,葡萄糖输注速率100g （2-6g/kg)200g,糖脂比60：4050：50,50%、5%、10%葡萄糖,脂肪乳,1-1.5g/kg，不大于2g/kg,20%、30%,谷氨酰胺,0.3,0.58g/kg；,谷氨酰胺双肽,0.7,g/kg,玺太,20g/100ml,精氨酸,1020g,精氨酸,鱼油,0.1-0.2g/kg,尤文,5g/50ml,维生素,复合性水溶性维生素1-2支、脂溶性维生素,欣维、,微量元素,1,支，禁食,1,周,安达美,电解质,Na、K、Ca、Mg、P、Cl,类别危重患者每日营养素需求临床常用制剂能量早期20-25,19,肠外营养途径-外周静脉,简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小,优点,缺点,短期使用AIO(ALL IN ONE)(7d)。,肠外营养途径-外周静脉简便优点短期使用AIO(ALL,20,肠外营养途径-中心静脉,输注高浓度和大剂量液体,减少反复静脉穿刺的疼痛,需要熟练的置管技术，严格的无菌条件,容易导致气胸、导管败血症等并发症,优点,缺点,长期使用AIO(7d)。,肠外营养途径-中心静脉输注高浓度和大剂量液体优点长期,21,肠外营养-并发症,技术性并发症,。(,中心静脉导管的放置与留置相关的并发症）,代谢性并发症。（,高糖高渗性昏迷、低血糖、电解质紊乱等）,感染性并发症,。（,导管相关性感染、肠源性感染,）,肠外营养本身引起的并发症,。（,胆囊内胆泥和结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；,肠屏障功能障碍,，细菌移位肠源性感染；免疫系统抑制）,肠外营养-并发症技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留,22,肠内营养-优点,有利于内脏蛋白的合成和代谢调节,改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染保护肠道屏障,符合生理特点利于吸收,刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生,设备简单利于管理支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。,肠内营养-优点有利于内脏蛋白的合成和代谢调节,23,肠内营养-适应症,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。,PN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。,在条件允许时应尽早开始肠内营养。,肠内营养-适应症只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用,24,肠内营养-禁忌症,当重症病人合并有：,肠梗阻、肠道缺血,严重返流、误吸,严重腹腔感染、腹胀或腹腔间室综合症,严重吸收不良、腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养,活动性消化道出血、重症胰腺炎急性期,肠瘘,肠内营养-禁忌症当重症病人合并有：,25,配 方,主要营养物组成,特 点,适用病人,碳水,化合物,氮 源,脂 肪,整蛋白,配方,双糖,完整蛋白,长链或,中链脂肪酸,营养完全，可口，价廉,胃肠道消化功能正常者(瑞素）,预消化,配方,糊精,短肽或,短肽+氨基酸,植物油,易消化、吸收，少渣,胃肠道有部分消化功能者,单体配方,葡萄糖,结晶氨基酸,植物油,易消化，吸收,用于消化功能障碍,患者,免疫营养配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加谷氨酰胺、鱼油等,创伤病人、大手术后病人（瑞先）,匀浆膳,蔗糖,牛奶鸡蛋,植物油,营养成分全面，接近正常饮食,肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能,组件膳,单一的营养成分,适合补充某一营养成分,低糖高脂配方,双糖,完整蛋白,植物油,脂肪提供50以上热卡,适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）,高能配方,双糖,完整蛋白,植物油,热卡密度高,适合限制液体摄入的病人（瑞高、瑞能）,膳食纤维配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加膳食纤维,适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）,配 方主要营养物组成特 点适用病人碳水氮 源脂 肪整,26,肠内营养途径,鼻胃管,鼻十二指肠,鼻空肠管,胃造口,肠造口,肠内营养途径鼻胃管,27,危重症患者营养支课件,28,肠内营养-安全性评估,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。,经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要,每6小时后抽吸一次腔残留量,如果潴留量200ml，维持原速度,如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr,如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,肠内营养耐受不良病人，可予促胃肠动力药物；,肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；,使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；,在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。,肠内营养-安全性评估重症病人在接受肠内营养（特别经胃）,29,肠内营养-并发症,感染性并发症（反流、误吸与肺部感染；鼻咽部感染鼻窦炎）,胃肠不良反应（腹泻、便秘、腹胀、恶心呕吐等）,机械性并发症（肠内营养管堵塞、置管相关并发症）,代谢性并发症（高血糖）,肠内营养-并发症感染性并发症（反流、误吸与肺部感染；鼻,30,总结,营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置；,途径首选EN，PN是EN 的补充与替代；,急性应激期营养支持应 遵循“允许性低热卡”原则；蛋白质（氨基酸）的供给应充足（低热氮比）；,注意特殊营养物质（如谷氨酰胺、-3脂肪酸）以及代谢调理物质（如生长激素）的补充。,强化胰岛素治疗-实现重症患者安全有效的营养支持策略。,总结营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置；,31,能量换算,营养学上，在实际应用中，食物中生热营养素的产热按下列换算关系进行，产热系数,1g碳水化物：16.7KJ（4.0Kcal）；,1g脂肪:36.7KJ(9.0kcal）,1g蛋白质:16.7kJ(4.0kcal）,1g乙醇:29.3kJ(7.0kcal),能量换算营养学上，在实际应用中，食物中生热营养素的产热按下列,32,谢谢！,谢谢！,33,