ICU镇痛镇静管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/4/18,#,重症病房,-,（,ICU,）,镇痛、镇静管理,1,重症病房-（ICU）镇痛、镇静管理1,ICU,患者处于强烈的应激环境之中,自身严重疾病,各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等,环境因素,病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声,），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世,隐匿性疼痛,气管插管及其它各种插管，长时间卧床,对未来命运的忧虑,对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,极度,的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全,。,休息睡眠不足,2,ICU患者处于强烈的应激环境之中 自身严重疾病各种有创诊治操,疼痛是主要应激源之一,2013,年美国,ICU,成年患者疼痛,、,躁动,和谵妄处理指南,a.,疼痛发生率,内科、外科和创伤,ICU,内成年患者在休息和,ICU,诊疗时都会经历疼痛（,B,）,诊疗,操作引起的疼痛在,ICU,成年患者中也很普遍（,B,）,Barr,J,et al,.Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306,.,3,疼痛是主要应激源之一2013年美国ICU成年患者疼痛、a.,国内,ICU,疼痛现状,为了解我国,ICU,机械通气患者镇静、镇痛治疗的现状，以进一步探讨,镇静,镇痛,策略对该类患者,ICU,不适住院经历的影响,对全国,31,家三级甲等教学医院所有转出,ICU,的清醒机械通气患者进行调查,调查结果显示,：,400,多例,接受机械通气的,ICU,清醒患者中，出现,ICU,不适经历的比例高达,96.9%,，其中疼痛患者比例高达,77.9%,患者比例（,%,）,Ma,P,et al.J,Crit Care.2010 Sep;25(3):451-7.,4,国内ICU疼痛现状为了解我国ICU机械通气患者镇静、镇痛治疗,持续的高分解代谢状态，,病情加重甚至导致,MODS,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理,应激反应加重,免疫功能降低,呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳,休息睡眠不足,ICU,不,实施有效镇静镇痛的后果,疲劳、定向力模糊、易激惹,心率增快、血压升高，心肌耗氧增加,5,持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS出现幻觉、恐惧,ICU,患者治疗,躯体疾病和心理,安抚需同步,抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感,使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗,镇痛和镇静应作为,ICU,内患者的常规治疗,6,ICU患者治疗躯体疾病和心理安抚需同步抢救生命、治疗疾病的过,重症病人获得充分的镇静和镇痛是,ICU,监护的重要组成部分,减少应激、炎性损伤,缓解不适，减少伤害性刺激,消除伤害记忆，改善睡眠,降低代谢，减少氧耗氧需,改善,焦虑、躁动甚至谵妄,7,重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分减少应,镇痛和镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的患者，,应首先实施有效的镇痛,治疗,1,（,PAD,指南）,镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗,实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、,焦虑的病因,1 Barr J,et al,.Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306,.,8,镇痛和镇静治疗并不等同 对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实,1.,Shapiro BA et al.Crit Care Med,1995,23,(9):1596-,1600,2.,中华医学会重症医学分会。中国实用外科杂志，,2006,26:893-901,3,.Barr J et al.Crit Care Med,2013,41(1):263-306,ICU,镇静镇痛指南的发展,1995,年首次颁布的,ICU,镇静指南仅仅包含,6,条推荐意见，参考文献只有,13,篇,就已经提及镇痛的重要性,2002,年,美国颁布,ICU,成人重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南共计,28,条推荐意见，参考文献,235,篇,2013,年美国颁布成人,ICU,患者疼痛（,Pain,）、躁动（,Anxiety,）、谵妄（,Delirium,）治疗指南。简称,PAD,指南，该指南参考了,18000,篇以上的文献。提出了,镇痛优先于镇静,的,理念（,浅,镇静,理念,）,2006,年,中国颁布重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南,目前，不仅我国镇痛,的发展落后于,镇静，全球,的镇痛监测进展亦落后于镇静,9,1.Shapiro BA et al.Crit,浅镇静策略,过浅：躁动，人机不协调，意外拔管，心肌缺血；,过深：循环波动，胃肠道功能异常，脱机延迟以及呼吸机相关性肺炎,(VAP),发生率增加，,ICU,及总住院时间延长，死亡率增加；,过浅,有害性应激,安全性与舒适性,过深,谵妄,机械通气时间,ICU,住院时间,10,浅镇静策略过浅：躁动，人机不协调，意外拔管，心肌缺血；过浅有,浅镇静策略,镇痛、镇静过深比过浅危害更大；,临床实践以镇痛、镇静过深为多见。,Simpson JR,et al.The American surgeon 2013 Oct;79(10):1106-10,11,浅镇静策略Simpson JR,et al.The Ame,浅镇静策略,2013,年美国,ICU,成年患者疼痛,、躁动,和谵妄处理指南,对于机械通气的成年患者，建议施行镇痛优先的镇静策略（,+2B,）,12,浅镇静策略2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指,浅镇静策略,优先镇痛,镇痛镇静,浅镇静策略,浅镇静的优势,维持患者对外界刺激保持反应性，保留适当的生理应激反应,减少对呼吸循环的影响,不增加心肌缺血的发生率,减少,ICU,总住院日，缩短机械通气时间,.,1.Skoglund,K et al.,Neurocrit Care,2009,11(2,):135-142,2.Kollef,M H et al.,Chest,1998,114(2):541-548,13,浅镇静策略优先镇痛镇痛镇静浅镇静策略 1.Skoglund,浅镇静,策略的实施,程序化镇静,（,protocolized sedation,，,PS,）,：,依据镇静目标及时调整镇静强度。,成功主要基于某一特定地区的临床实践，与护患比、护理强度、护理水平等密切相关,。,每日中断镇静,（,daily sedation interruption,，,DSI,）：,关于,DSI,对预后的影响存在很多相互矛盾的研究。可能因此法易镇静过深。,2013,年新指南推荐如果可以保持患者浅镇静目标，则无需进行,DSI,，避免深镇静的目的。,Meh ta,et al.JAMA,2012,308(19)1985-1992,Christopher GH et al.Crit Care Med 2013;41:S39S45,14,浅镇静策略的实施程序化镇静（protocolized sed,浅镇静策略的,实施：,ABCDE,集束化管理,Awakening,意识恢复,Breathing,自主呼吸恢复,Coordination,方案联合,Delirium monitoring/management,谵妄监测与管理,Early exercise/mobility,尽早活动及锻炼,Michele C.et al,Crit Care Med.2013;41(901):S116S127,.,15,浅镇静策略的实施：ABCDE集束化管理Michele C.,浅镇静,策略“无镇静”,2010,年，丹麦学者,Strom,等在,LANCET,杂志发表了一项有关“无镇静”的研究，结果显示，与接受计划镇静患者比较，“无镇静”,(,仅给予镇痛和抗谵妄药物,),患者机械通气时间、住,ICU,时间以及医院住院时间均缩短，病死率降低。提示“无镇静”优于计划镇静治疗，患者能获得更多的利益。,16,浅镇静策略“无镇静”2010年，丹麦学者St,浅镇静策略“无镇静”,无镇静组如出现躁动，先给予弗哌啶治疗，如不能控制，给予连续,6 h,丙泊酚静脉泵入，然后停止，待完全清醒后再次进入无镇静组,如仍躁动，重复上一过程，如果连续,6 h,丙泊酚静脉泵入,3,次仍不能解除躁题则将归入镇静组,无镇静组并非是真的无镇静而是在有效镇痛基础上进行,按需镇静,，即患者不躁动便不给予镇静剂。,17,浅镇静策略“无镇静”无镇静组如出现躁动，先给予弗哌啶治疗,浅镇静,策略,“无镇静”,至少有,50,的患者所接受镇静药物的剂量超出了常规剂量，存在过度镇静之嫌；,比较了过度镇静和按需镇静之间的优劣，而并非真正有镇静与无镇静之间的比较,；,过度镇静比按需镇静对机械通气患者的预后影响更大。,18,浅镇静策略“无镇静”至少有50的患者所接受镇静药物的剂,浅镇静策略,“无镇静”,“无镇静”将是梦魇！,后续调查,2010,年,Strom,等的研究,，发现无镇静组谵妄发生率为,20,，而镇静组仅,4,(P=0.04);,马朋林研究发现仅给予镇痛药、或镇静药、或两者全无的患者存在严重不适感受记忆的发生率分别为,66.7,、,56.7,、,76.7,，但给予镇痛,+,镇静，发生率仅为,29.2,(P0,01);,我国近期的一项全国性流行病学调查结果显示，,ICU,患者住院期间不良经历如焦虑，躁动发生率超过,80%,马朋林,等，中国危重病急救医学。,2012,24(5):257259,马朋林等，中国危重病急救医学。,2008,20:553557,19,浅镇静策略“无镇静”“无镇静”将是梦魇,镇痛镇静深度的把控,浅镇静：,RASS,评分,-2,到,+1,。大量研究证实将患者镇静深度控制在这个水平能明显获益；,一项新的研究显示，在连续入选的,352,例新接受机械通气的患者中，仅,38,例（,10.8%,）适合浅镇静策略，对受试群体高选择性；,在机械通气过程中镇痛、镇静深度也存在阶段性特征，例如对所有进入脱机阶段的患者可以实施浅镇静策略，但其他阶段如何把控？,.,1.Shehabi Y,et al.Crit Care Med,2013,41(8):1983-1991,哪些患者适合浅镇静？,20,镇痛镇静深度的把控浅镇静：RASS评分-2 到+1。大量研究,镇痛镇静深度的把控,ICU,临床实践中镇痛、镇静治疗备受争议的常见病种：,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),慢性阻塞性肺疾病急性加重,(AECOPD),颅脑创伤,21,镇痛镇静深度的把控ICU临床实践中镇痛、镇静治疗备受争议的常,1.,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),轻症,ARDS,：,维持轻度镇静、保留自主呼吸、避免使用肌松剂已成为共识；,有助于预防谵妄和,ICU,获得性肌无力的发生，减少呼吸机相关性肺炎,(VAP),的发生，有可能改善患者的预后,1,。,重症,ARDS,：,深度镇痛、镇静联合肌松能明显改善患者预后机制与深度镇痛,2,、镇静和肌松改善人机同步，降低跨肺压，减少呼吸机相关肺损伤有关；,但以上观点还需要大量研究去证实,。,1.Jackson DL,et al.Crit Care,2010,14:R59,2.Papazian L,et al.N Engl J Med,，,2010.363,：,1107-1116,22,1.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)轻症ARDS：1.Jack,2,慢性阻塞性肺疾病急性加重,(AECOPD),COPD,患者中存在慢性疼痛的临床症状更多，病情更重；,存在慢性疼痛,COPD,患者更易出现,AECOPD,；,COPD,患者由于长期慢痛，存在疼痛敏化,1,AECOPD,患者除呼吸困难，疼痛是突出的临床表现,1,控制疼痛,可以减少镇静剂用量，减少呼吸抑制发生,1.HajGhanbari B,et al Respi