剖宫产疤痕部位妊娠的诊治进展最新课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,此,ppt,下载后可自行编辑,剖宫产疤痕部位妊娠,的诊治进展,此ppt下载后可自行编辑 剖宫产疤痕部位妊娠的诊治进展,WHO,的报告（,1,）,?,2007-2008,年，亚洲的平均,CSR,为,27.3%,，中国排名第一,46.2%,Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and,perinatal health 2007,08,The Lancet,Volume 375,Issue 9713,Pages 490-499,6 February 2010,WHO的报告（1）?2007-2008年，亚洲的平均CSR,WHO,的报告（,2,）,无指征的剖宫产：,中国排名第一：,11.7%,越南排名第二：,1.0%,斯里兰卡第三：,0.8%,泰国第四：,0.5%,?,Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and,perinatal health 2007,08,The Lancet,Volume 375,Issue 9713,Pages 490-499,6 February 2010,WHO的报告（2）无指征的剖宫产：中国排名第一：11.,中国现状,?,?,?,?,一半的已生育妇女子宫疤痕,单独二胎政策的放开,疤痕妊娠将会成为常见病,严重高危,中国现状?一半的已生育妇女子宫疤痕 单独二胎政策的放,定义,剖宫产疤痕部位妊娠：（,caesarean scar,pregnancy,，,CSP,）,?,?,?,胚胎着床于子宫下段剖宫产切口疤痕处,特殊部位的异位妊娠,剖宫产术的远期并发症之一,定义 剖宫产疤痕部位妊娠：（caesarean scar p,发生率,国外报道：,1:1800,1,1:2216,2,1 Ultrasound Obstet Gynecol,，,2003,，,21,（,3,）：,220-227.,2 Ultrasound Obstet Gynecol,，,2004,，,23,（,3,）：,247-253.,国内：,报道不一,随剖宫产率上升，,CSP,发病率呈上升趋势,发生率 国外报道：1:1800 1 1:2216,病因及发病机制,?,病因不明,剖宫产切口愈合不良，有微小裂孔,疤痕宽大,受精卵运行过快或发育迟缓,?,发病机制：,经过宫腔时未,具种植能力,受精卵运行过快,或发育迟缓,达疤痕处经微小,裂孔侵入肌层着床,疤痕肌层薄弱,收缩能力差,子宫破裂,难治性大出血,病因及发病机制?病因不明 剖宫产切口愈合不,分型及结局,分型,1,、内生型,1,2,、外生型,内生型结局：,胎盘种植在疤痕处,孕囊向子宫峡部及宫腔内生长,可能生长至活产，但有前置胎盘、,胎盘植入致大出血的风险,1 Ultracound Obstet Gynecol,，,2000,，,16,（,6,）：,592-593.,分型及结局 分型 1、内生型 1 2、外生型 内生,分型及结局,分型,1,、内生型,2,、外生型,2,外生型结局：,孕囊深深种植在疤痕处,孕囊向肌层生长,可致早期子宫破裂或大出血,2 J Obstet Gynaecol,2007,27,（,6,）,:624-625.,分型及结局 分型 1、内生型 2、外生型 2 外,诊,断,诊 断,一、临床表现,有剖宫产史,停经,血、尿,HCG,（）,点滴状不规则阴道出血,或人流、清宫时突然大出血,一、临床表现 有剖宫产史 停,二、辅助检查,1,、超声：,诊断,CSP,主要手段,?,B,超声像图诊断标准（,1997,年，,Godin,提出）,（,1,）宫腔内无妊娠囊,（,2,）宫颈管内无妊娠囊,（,3,）子宫峡部前壁,（瘢痕处）,见孕囊生长发育,（,4,）孕囊与膀胱壁间子宫肌层组织有缺陷,?,观测指标,:,（,1,）孕囊与瘢痕的关系,（,2,）孕囊血流情况,（,3,）孕囊与膀胱的距离及组织连续性,二、辅助检查 1、超声：诊断CSP主要手段?B超声像图诊断,二、辅助检查,2,、血,-HCG,测定：（,辅助诊断作用,）,?,宫内孕时：血,-HCG,在,48h,其滴度上升,60%,?,疤痕妊娠：血,-HCG,在,48h,其滴度上升低于,50%,二、辅助检查 2、血-HCG测定：（辅助诊断作用）?宫,二、辅助检查,3,、,MRI,检查,?,MRI,能清楚显示子宫疤痕与孕囊的关系,MRI,显示,:,?,（,1,）子宫肌层不连续,（,2,）孕囊几乎位于宫腔外,（,3,）宫腔、宫颈内空虚，无妊娠组织,（,4,）子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺损,MRI,示：孕囊位于子宫前壁,下段肌层内，向前突向膀胱,二、辅助检查 3、MRI检查?MRI能清楚显示子宫疤痕与孕,鉴别诊断,鉴别诊断,一、宫颈妊娠,?,?,?,子宫多为葫芦状,宫腔内无孕囊,孕囊在宫颈管内，宫颈膨大,?,?,?,子宫内口多关闭,子宫峡部与肌层结构正常,无痛性不规则出血或者突然大出血,宫颈妊娠超声图,宫颈妊娠示意图,（孕囊着床在宫颈处）,一、宫颈妊娠?子宫多为葫芦状 宫腔内无孕囊 孕囊,?,?,?,?,?,二、难免流产,子宫增大,孕囊在宫腔或剥离至宫腔下段,子宫内口扩张,子宫峡部与肌层结构正常,有明显腹痛，出血可较多,（变形的孕囊已流至宫颈处）,?二、难免流产 子宫增大 孕囊在宫腔或剥离至宫腔,三、不全流产,?,?,?,宫腔及宫颈管内组织物残留,子宫峡部与肌层结构正常,有妊娠物排出史,超声图,示意图,（,UT,子宫，,BL,膀胱，,GS,孕囊（已流至阴道穹隆处），,m,宫颈管内组织残留）,三、不全流产?宫腔及宫颈管内组织物残留 子宫峡部与肌,治疗进展,治疗原则：个性化治疗,治疗进展 治疗原则：个性化治疗,治疗进展,药物治疗,子宫动脉栓塞,手术治疗,刮宫术,病灶切除子宫修补,子宫全切,宫腹联合,经腹部,经阴道,治疗进展 药物治疗 子宫动脉栓塞 手术治疗 刮宫术 病灶切除,一、药物治疗,?,（,1,）无腹痛,（,2,）生命体征稳定,（,3,）孕囊,8,周，且未破裂,（,4,）孕囊距子宫浆膜层,2mm,?,药物治疗指征：,药物治疗目的：,（,1,）达治愈目的,（,2,）术前用药减少术中出血,（,3,）作为术后血,-HCG,下降缓慢者的补充治疗,一、药物治疗?（1）无腹痛 （2）生命体征稳定,一、药物治疗,?,（,1,）甲氨蝶呤（,MTX,）：,首选治疗,CSP,药物,血,-HCG,5000 mIU/ml,，全身用药（静脉或肌注）,药物种类及用法：,50mg/d,或,1mg/kg/d,，疗程,1,8,天,血,-HCG,5000 mIU/ml,，局部用药,50mg,病灶内注射，视情况可重复注射,（,2,）其他用药：米非司酮,5,FU,一、药物治疗?（1）甲氨蝶呤（MTX）：首选治疗CS,治疗进展,药物治疗,子宫动脉栓塞,手术治疗,刮宫术,病灶切除子宫修补,子宫全切,宫腹联合,经腹部,经阴道,治疗进展 药物治疗 子宫动脉栓塞 手术治疗 刮宫术 病灶切除,二、子宫动脉栓塞术（,UAE,）,?,UAE,治疗目的：,（,1,）达治愈目的,（,2,）紧急大出血时止血,（,3,）术前预防大出血,?,栓塞示意图：,二、子宫动脉栓塞术（UAE）?UAE治疗目的：（1,二、子宫动脉栓塞术（,UAE,）,疤痕妊娠大出血,DSA,影像,UAE,术后,DSA,影像,二、子宫动脉栓塞术（UAE）疤痕妊娠大出血DSA影像 U,治疗进展,药物治疗,子宫动脉栓塞,手术治疗,刮宫术,病灶切除子宫修补,子宫全切,宫腹联合,经腹部,经阴道,治疗进展 药物治疗 子宫动脉栓塞 手术治疗 刮宫术 病灶切除,三、刮宫术,?,手术适用于：,（,1,）药物治疗或,UAE,治疗后出血减少,（,2,）彩超下病灶周边血流不丰富,（,3,）血,-HCG,100 mIU/ml,必须在,B,超监测下进行,三、刮宫术?手术适用于：（1）药物治疗或UA,四、病灶切除子宫修补术,?,手术指征：,（,1,）病灶大,（,2,）子宫肌层薄,（,3,）超声提示血供丰富,?,手术方法：,（,1,）宫、腹腔镜联合手术,（,2,）经腹手术,（,3,）经阴道手术,四、病灶切除子宫修补术?手术指征：（1）病灶大,五、子宫切除术,手术指征：,?,?,?,无生育要求,难治性大出血,为挽救患者生命,五、子宫切除术 手术指征：?无生育要求 难治性大出血,预后及再次妊娠结局,预后及再次妊娠结局,预后及再次妊娠结局,?,预后：早期诊断及经综合治疗后,CSP,的预后较好,再次妊娠结局：（研究较少）,受孕，仅,1,例为,CSP,，另,20,人宫内妊娠。,?,Ben,报道（,2007,年）：,24,例治疗成功的,CSP,病例，随访间,21,人自然,（,Ben NJ,Helmy S,Ofili-Yebovi D,et al.Reproductive outcomes of women with a previous history of,Caesarean scar ectopic pregnancies.Hum Reprod,2007,22(7):2 012-5,）,预后及再次妊娠结局?预后：早期诊断及经综合治疗后CSP的预,预,防,预 防,预,防,?,?,严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率,提高剖宫产技术水平，防止切口愈合不良,?,有剖宫产史者，加强避孕宣教,预 防?严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率 提高剖宫产技术,病例讨论,?,?,?,?,?,患者因“停经,16,周，下腹痛伴阴道流血,1+,小时”,入院,停经,52,天因“先兆流产”曾住院安胎，,B,超提示,孕囊下滑，,17,天好转出院,1,小时前无明显诱因下出现下腹痛伴阴道流血，量,较多，拟“,1.,孕,16,周难免流产,2.,瘢痕子宫”收入,院,既往史：平素体健，无特殊病史,婚育史：孕,4,产,1,，,9,年前剖宫产,1,次，人流,2,次,病例讨论?患者因“停经16周，下腹痛伴阴道流血1+,入院体查：,T:36.6,P:76,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:100/60mmHg,?,妇科检查：宫高,14cm,腹围,76cm,，胎心,150,次,/,分，,可及宫缩,10“/15,阴道少量血块，宫口开,6cm,，见一水囊脱出宫颈,口,?,B,超：宫内妊娠，活单胎，如孕,12+,周,?,入院体查：T:36.6 P:76次/分 R:20次/分 B,?,?,?,当天下午自然娩出一死男婴，外观未见明显异常,出胎后,20,分钟胎盘未娩出，出现阴道流血增多，约,500ml,，,检查血压,105/60mmHg,脉搏,97,次,/,分，神清，宫底触及不满,意，子宫软，予缩宫素,10U+5%,葡萄糖静滴，开通双管静脉,输液，备血，消毒后行手取胎盘术，过程顺利，胎盘欠完整,，大小约,10,9CM,，出胎盘过程阴道流血,500ml,，立即输血,、加压输液。患者阴道仍有持续出血，血压,88/47-65mmHg,，心率,102,次,/,分，血氧饱和度,92%,，予输悬浮红细胞,2U,，,缩宫素,20,单位静滴、卡孕栓,1,粒塞肛、三角肌肌注欣母沛,1,支加强缩宫，加压输液,床边,B,超提示,:,子宫增大，宫腔内异常回声，最厚约,9mm,。,双附件未见异常回声。经上述对症治疗后患者阴道流血有所,减少，并拟请介入室行介入治疗止血，立即加快输血、输液,，按压宫底按摩子宫，阴道流血有所减少，待行介入治疗,?当天下午自然娩出一死男婴，外观未见明显异常 出胎后20,?,?,?,?,产后,2,个半小时再次出现阴道流血增多，血压,67/43mmHg,，心率,110,次,/,分、呼吸微弱。,10,分钟突然意,识丧失，血压未能测及，瞳孔散大，经抢救恢复自主呼吸,、心跳，血压逐渐回升,100/60mmHg,