肝素诱导性血小板减少症ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,湖州市第一人民医院,湖州师范学院附属第一医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,湖州市第一人民医院 血管外科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,湖州市第一人民医院 血管外科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,肝素诱导性血小板减少症,(HIT),肝素诱导性血小板减少症(HIT),病例汇报,朱,XX,，,68,岁，男性，农民,双下肢浮肿2月，胸闷气急5小时,否认高血压、糖尿病等重大疾病史，不吸烟，有长期饮酒史,患 者,主 诉,既 往,2,Company Logo,病例汇报 朱XX，68岁，男性，,病例汇报,5月21日以,“,急性左心衰 尿毒症 呼衰 酸中毒,”,急诊收入ICU,PLT,183,*109/L,D二聚体,1.80,ug/ml下肢,B,超未见血栓,入院一般情况,当日即行右股静脉临时透析导管置管术并予以,CRRT,血液滤过前用肝素盐水预冲管道，结束后深静脉导管用肝素封管,3,Company Logo,病例汇报5月21日以“急性左心衰 尿毒症 呼衰 酸中毒”,病情发展,转科,2,转科,3,转科,1,5月23日,转入肾内科普通病房,PLT：,133,*109/L,D-二聚体,1.66,g/ml,予以,CRRT,3次/周,5,月,25,日,转泌外予以右输尿管支架置入 PLT：,1,0,3,*109/L,D-二聚体,5.51,g/ml下肢,B,超未见血栓。予低分子肝素,4000U iH qd,预防血栓,6月1日,右下肢肿胀较前明显加重，B超示右下肢深静脉全程血栓形成,PLT,：,78,*109/L,D-二聚体,16.30,g/ml,转入我科即予以拔除右股静脉置管，并低分子肝素,4000U iH q12h,抗凝及活血等,4,Company Logo,病情发展转科2转科3转科15月23日5月25日6月1日4Co,抗凝治疗,PLT：,5,5,*109/L,D-二聚体,9.68,g/ml,血小板较前明显降低,右下肢肿痛逐渐好转,PLT：,101,*109/L,D-二聚体,5,.68,g/ml,患者要求,自动出院,利伐沙班,片,10mg/天,当时即,停用,所有肝素制剂，改,利伐沙班,片15mg q12h 口服抗凝,6,月,4,日,肺血管,CTA,未见肺栓塞,高度怀疑肝素诱导的血小板减少症（,HIT,）,6,月,3,日,6月7日,5,Company Logo,抗凝治疗 PLT：55,回 访,2016,年,6,月,21,利伐沙班片,10mg/,天 口服抗凝,3-6,个月,6,Company Logo,回 访2016年6月21利伐沙班片 10mg/天 口服,机 制,使用肝素后或在肝素,抗凝,治疗过程中,由肝素诱发的血小板减少,(,Heparin-Induced Thrombocytopenia,，,HIT),若同时伴有血栓形成,则称为,(,Heparin-Induced Thrombocytopenia with Thrombosis Syndrome,，,HITTS,),有资料显示，在美国因各种原因接受肝素抗凝治疗的患者中，,HIT,发病率为,0.1%-5%,，,其中约,50%,的患者有合并血栓形成的风险，病死率高达,10%30%,。,血小板减少的程度与肝素剂量、注射途径等并无明确的关系,HIT概述,定 义,发生率,7,Company Logo,机 制使用肝素后或在肝素抗凝治疗过程中,由肝素诱发的血小板,HIT,的发生机理,IgG,Heparin,PF4,血小板与,HIT,抗体的相互作用,1.,血小板激活，凝血酶生成增加,2.,释放,PF4,，中和肝素,3.,活化内皮细胞，表达,TF,4.,激活单核细胞，释放,TF,HIT,抗体,8,Company Logo,HIT的发生机理IgGHeparinPF4血小板与HIT抗体,临床表现,血栓形成,:,DVT,PE,等,血小板下降：,10010,9,/L,较基础值,50%,非特异药物反应：,发热、寒战、心动过速、呼吸困难、一过性全面遗忘症等（,5-30,分钟）,临床表现,肝素,-,诱导的皮损：注射部位局部出现痛性红斑或皮肤坏死,9,Company Logo,临床表现血栓形成:血小板下降：非特异药物反应：临床表现肝素,HIT的危害,肢体坏死,注射处局部皮肤坏死,10,Company Logo,HIT的危害肢体坏死注射处局部皮肤坏死10Company L,通常所说的,HIT,是指的,HIT-,HIT的分型,11,Company Logo,通常所说的HIT是指的HIT-HIT的分型11Compa,分 类,急性,HIT,使用肝素,24h,内血小板开始下降,100,天内曾使用肝素,血液中已有,HIT,抗体,迟发型,HIT,停用肝素后几天发生血小板下降,2001,报道第一例,占,HIT3-5%,按时间分类,典型,HIT,使用肝素后,5-7,天抗体产生，血小板开始下降,7-14,天血小板下降至阈值,12,Company Logo,分 类急性HIT迟发型HIT按时间分类 典型HIT12,诊 断,“,临床评价,”+,实验室检查（,血小板,+HIT,抗体,）,1,、实验室检查：,HIT,抗体检测为,金标准,，但,其耗时长、对实验设备和技术要求高，限制,了其广泛应用,2,、,“,临床评价,”,依据是：,4T,积分标准,13,Company Logo,诊 断“临床评价”+实验室检查（血小板+HIT抗,4T积分,14,Company Logo,4T积分14Company Logo,治 疗,停用肝素,类药物,DTI,治疗,血小板,输注,?,停用肝素,/LMWH,检测,H-PF4,抗体,不要等待实验室确诊结果！,直接凝血酶抑制剂,(DTI,）治疗,阿加曲班,重组水蛭素,比伐卢定,严重的血小板减少，有高危或活动性出血患者，或行有出血高风险的有创操作时，可输注血小板（,ACCP,）,15,Company Logo,治 疗停用肝素DTI治疗血小板停用肝素/LMWH直接凝血,阿加曲班,阿加曲班,凝血酶,阿加曲班是直接,凝血酶抑制剂，抑制凝血酶诱导的各,种反应，抑制血小板聚集，达到抗凝作用,复合物形成,16,Company Logo,阿加曲班阿加曲班凝血酶阿加曲班是直接凝血酶抑制剂，抑制凝血酶,监测时间：,监测范围：,超出范围：,监测指标：,APTT,值,给药,2,小时后或给药量改变,后,2,小时,APTT,值控制在给药前,1.5-3,倍，不超过,100s,减量或停药，短期恢复，再,以停药时,1/2,的量重新给药,阿加曲班如何监测,17,Company Logo,监测时间：监测范围：超出范围：监测指标：APTT值给药2小时,华法林,华法林,禁用,于,HIT,早期及急性期抗凝治疗，因为华法林,起效慢,，且有一过性的,促凝,副作用，可导致静脉性坏疽,使用,直接凝血酶抑制剂(DTI）,抗凝治疗使患者处于,稳定抗凝状态,，且血小板数量已开始恢复时，才可换用华法林作为口服抗凝治疗,18,Company Logo,华法林华法林禁用于HIT早期及急性期抗凝治疗，因为华法林起效,利伐沙班,VS低分子肝素,血小板聚集,炎症反应,细胞增殖,依赖,ATIII,（抗凝血酶,III,），间接抑制,Xa,和,IIa,灭活,IIa,，,影响血小板活化和聚集,利伐沙班,低分子肝素,AT,凝血酶,单靶点直接抑制,Xa,因子,抑制,1,分子,Xa,可抑制,1000,分子,IIa,，更高效抗凝,不直接影响血小板聚集，不会诱发HIT,19,Company Logo,利伐沙班VS低分子肝素血小板聚集炎症反应细胞增殖依赖ATII,HIT,的治疗,ACCP,治疗策略,筛查DVT,对高度疑诊（或已确诊)的HIT患者，不论有无下肢DVT的临床证据，,建议做常规的下肢静脉超声图以观察DVT,（Grade 1C),直接凝血酶抑制剂（,DTI,）维生素K拮抗剂交替治疗,20,Company Logo,HIT的治疗ACCP治疗策略筛查DVT对高度疑诊（或已确诊,HIT,的治疗,ACCP,21,Company Logo,HIT的治疗ACCP21Company Logo,总 结,1,、,HIT,临床上相对常见（,0.1%-5%,），是易被忽视的严重并发症，易引起,医疗纠纷,2,、肝素应用前后,动态监测血小板,，以便对比,3,、对于临床高度怀疑,HIT,的患者，应停用所有肝素制剂，包括深静脉输液置管所用的肝素封管液，更换抗凝方法，进行相应的实验室检查，监测血小板计数的恢复，仔细监测血栓事件，避免预防性输注血小板,4,、,在应用,肝素制剂时,，应该对HIT更加重视，以做到,早,发现、,早,诊断、,早,治疗，,从,而避免严重的不良事件的发生,22,Company Logo,总 结1、HIT临床上相对常见（0.1%-5%），是易,Thank You!,Thank You!,