2型糖尿病的外科治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2型糖尿病的外科治疗,糖尿病的流行病学,全球发病率从 2021 年的 6.4%上升至 2030 年的 7.7%，患者总数也将从 2.85 亿上升至 4.39 亿1。,我国糖尿病总人数已达 9240 多万，糖尿病前期人数已达 1.48 亿。中国是全球范围糖尿病增长最快的地区，成为“糖尿病第一大国2,1 Shaw JE，Sicree RA，Zimmet PZ Global estimates of the prevalence of diabetes for 2021 and 2030J Diabetes Res Clin Pract，2021，87(1):4 14,2 Yang W，Lu J，Weng J，et al Prevalence of diabetes among men and women in ChinaJ The New England Journalof Medicine，2021，362(12):1090 1101,目前治疗情况,传统的治疗方法分为饮食控制、口服降糖药物、胰岛素等控制血糖水平,缺点：不能根治,依从性、生活质量差,降糖药物的副作用,并发症发生率和死亡率,经济：个人、家庭、社会-严重负担,新途径-外科治疗,意外收获:,起源于肥胖病外科治疗,上个世纪 50 年代,减肥手术开始用于治疗肥胖症患者,长期随访过程中发现:术后肥胖症患者的体重减轻同时伴随的 T2DM 病情也改善,1982 年 Pories 等在手术治疗肥胖症时发现伴有肥胖的 2 型糖尿病患者在接受减肥手术后，血糖得到良好控制，甚至可以完全脱离糖尿病药物。,1995年Pories等首先对减肥术后血糖快速恢复正常这一现象作了系统研究，开创了2型糖尿病治疗的新途径,。,Pories 608 GBP(肥胖症),146 2型糖尿病 83,152 糖耐量异常 98.7,术后血糖、胰岛素、糖化血红蛋白,均在术后4个月内体重减轻之前恢复正常。,随访14年，上述指标长期正常,Pories，Who would have thought it？An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitusJ.AnnSurg,1995,222(3):339-350.,Scopinano,2241 BPD肥胖症,140 2型糖尿病,术后均不需服用降糖药物,血糖和胰岛素水平恢复正常,Scopinaro,Biliopancreatic diversionJ.World J Surg,1998,22(9):936-946.,Cummings,3568 胃肠转流手术肥胖症,2型糖尿病,完全缓解率：82%98%,糖耐量减低者的完全缓解率：100%,Cummings.Gastric bypass for obesity:mechanisms of weight loss and diabetes resolutionJ.J Clin EndocMetab,2004,89(6):2608-2615.,Buchwald,135246 例 减重手术患者进行 Meta 分析，发现接受手术的2 型糖尿病的缓解率:,RYGB 为 80%,LAGB 为 57%,BPDDS 为 95%。,Buchwald H，Estok R，Fabrbaeh K，et al Weisht and tpye 2 diabetes after bariatrie surgery:systematic review and metaanalysisJ Am J Med，2021，122(3):248 256,手术方式,限制摄入型手术,减少吸收型手术,二者联合型,限制型手术,可调式胃束带术(Laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB),腹腔镜下胃袖状切除术(Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG),可调式胃束带术 LAGB,它用环形水囊束带捆绑胃体上部，形成一个近端胃囊，环形水囊与置于皮下的注水泵相连，调节束带及胃小囊出口内径，从而调节胃流出道直径，限制食物摄人。,优点：LAGB 是目前所有治疗糖尿病的手术中创伤最小的手术，不改变胃肠道结构，完全可逆。,腹腔镜下胃袖状切除术 LSG,沿胃小弯切除胃大弯侧约 60%的胃体，保存幽门以上4-8cm胃窦。使保存的胃小弯呈香状，来限制食物摄入。,优点：,在于术后并发症较少，保持了胃肠道的连续性，保存了支配胃的神经，保证了术后胃的正常排空。,空回肠转位术减少吸收型手术,早期糖尿病外科手术之一，通过缩短小肠功能段的长度(人为的短肠综合征)，减少营养物质的吸收。但它引起严重并发症，如肝功能衰竭、营养不良、电解质紊乱、维生素缺乏、肾结石和死亡，故此手术已被取代。,胆胰分流术Biliopancreatic diversion，BPD-联合型,切 除 远 端 胃 大 部，保 留 100 150ml 的 胃 小囊，距 回 盲 部250cm 处切断小肠，远端与残胃吻合，近端在距回盲部 50cm 处与回肠行端侧吻合。,旷置了十二指肠和大局部空肠，使胆汁和胰液直接注入近回盲部小肠，食物和消化液接触时间短，减少了食物的消化和吸收。,并发症：倾倒综合征和吻合口溃疡,十二指肠转位术-联合型,保存幽门的胆胰转流术,优点：,改进的胆胰转流,减少倾倒综合征和吻合口溃疡发生,Roux-en-Y胃旁路术 RYGB-联合型,近贲门处切断胃体，使近端胃小囊容量为 30mL 左右，距 Treitz 韧带 30 50cm 处切断空肠，远端空肠与近端胃小囊吻合，近端空肠在距胃-空肠吻合口以远50 150cm 处与空肠端侧吻合。,特点：,旷置了远端胃大部、十二指肠和空肠起始部，即限制了胃容量，又减少了营养吸收,小肠缩短的程度比 BPD 轻。,常用术式,可调式胃束带术 LAGB,胆胰分流术BPD,Roux-en-Y胃旁路术 RYGB),单纯从治疗 2 型糖尿病来看RYGB和 BPD 较 LAGB效果更好。,降糖机制,体重减轻和摄食减少,术后摄食减少，消化吸收减少，增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，血糖降低。,但同时发现，术后血糖和胰岛素水平恢复正常远远早于体重下降，术后 1 周血糖即明显下降，非肥胖患者术后血糖的改变也非常明显。,提示体重减轻和摄食减少是手术治疗糖尿病的机制之一，但不是主要机制。,胃肠激素的改变,前肠假说十二指肠空肠在降糖中的作用,后肠假说远端回肠在降糖中的作用,胃肠激素 GIP、GLP-1、PYY、Ghrelin、瘦素等,前肠假说的动物实验,术后：DJB组糖耐量改善，GJ组糖耐量没有得到改善,DJB和GJ都能使未完全消化的食物快速进入回肠，不同之处在于,GJ没有旷置十二指肠和近段空肠，食物依然对十二指肠和近段空肠产生刺激。,术后四周再次手术,DJB组恢复十二指肠通路；GJ组行十二指肠空肠旷置,结果:GJ组糖耐量明显改善，DJB组糖耐量无改善,结论：,十二指肠及近段空肠旷置有易于GK大鼠血糖恢复,对治疗糖尿病中具有重要作用。,前肠假说认为：2型糖尿病的发病主要是未消化的食物通过近端小肠，刺激小肠壁上一种K细胞，使其释放GIP水平增加，从而造成胰岛素抵抗，引起血糖水平增加，造成2型糖尿病。,后肠假说的动物实验,IT回肠转位：小肠的总长度不变，位置重排，未完全消化食物对转位段回肠刺激增加。,结果：GK大鼠糖耐量、胰岛素抵抗得到明显改善,结论：,增加末端回肠的食物刺激对于治疗糖尿病具有重要作用。,后肠假说认为：远端回肠存在一种L细胞，能分泌GLP-1,促进糖原合成及脂肪分解,抑制胃的排空，产生早饱感,抑制胰高血糖素分泌,增加胰岛素的基因表达、促进胰岛,细胞增生与抑制凋亡,GBP或者BPD后，旷置了十二指肠及近端空肠，未消化食物及早进入末端回肠，K细胞释放GIP减少，从而解除了胰岛素的抵抗。,L细胞分泌GLP-1增加，GLP-1的增加引起分泌胰岛素增加.从而引起血糖降低。,也有学者提出,2型糖尿病可能是一种小肠疾病,现代食物比较精细,在近端小肠就根本被消化吸收了,对远端小肠的刺激不够,因此胰岛素分泌缺乏致血糖升高。,GLP-1类似物药物,艾塞那肽,利拉鲁肽,总结,胃肠手术对2型糖尿病伴肥胖患者的治疗效果已得到广泛的认可,对2型糖尿病不伴肥胖患者的治疗机制尚未完全明了,正在研究中,进食减少及体重下降无疑对2型糖尿病的改善有明显益处,但术后胃肠道素改变可能发挥更重要作用,谢谢！,手术适应证,肥胖症并存有 T2DM 是 GBP手术明确的适应证。而不肥胖的 T2DM 患者也可以选择 GBP治疗。,术前检查中应明确,患者血清胰岛素和 C肽值升高或在正常范围,做 GBP才适合。如果这 2 项指标降低,常提示胰岛功能不全或衰竭,应属 1型糖尿病的诊断或是 T2DM 晚期转变成为 1型糖尿病,这些情况是 GBP手术治疗糖尿病的禁忌证。,具体而言,手术治疗 T2DM 的适应证:70岁,T2DM,无严重并发症;,禁忌证:空腹血清胰岛素定量(Fins)正常低值 1/3;,相对禁忌:成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)、冠心病、脑梗死、肾功能衰竭、心力衰竭、经久不愈的皮肤感染、并存高血压等 3 。,