肝-癌-介-入-治-疗讲解课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝 癌 介 入 治 疗,中国医学科学院肿瘤医院,介入治疗概论,介入放射学,Interventional Radiology,介入治疗学,Interventional Therapy,肿瘤介入治疗学,经动脉化疗栓塞术（,Transcatheter Arterial,Chemoembolization TACE）,肿瘤介入治疗特点,微创,定位准确，疗效明显,重复性好,副作用少，并发症小,TACE,发展史,1951：,Biermen,切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物,195,3,：,Seldinger,开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影,1972：,Smith,等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46%,其后：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80%,Interventional radiology:1967,提出，1976使用,1979：第一届国际介入放射学大会,1979：林贵 肝癌,DSA，84,肝癌,TAE,1984：,刘子江 肺癌血供及,BAI,1986：,首届全国介入放射学会,1996：介入放射学杂志,近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞,Cut Down,Sven-Ivar Seldinger:,Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography(a new technique).,Acta Radiologica,Stockholm,1953,39:368-376.,Seldinger Technique,肝癌 概况,发病率逐年上升,WHO,公布的十大肿瘤之一,全球每年约100万人确诊为肝癌,我国为高发区,发病率由第三位升至第二位,城市仅次于肺癌,农村近次于胃癌,概 况,死亡率居高不下,31万人每年全球,13万人每年国人，42%,首诊手术切除率低，20%,-,高发年龄35-45岁,男：女为2.5：1,病 因,病毒感染,HBV(HbsAg10-11%),HCV,HDV,酗酒,黄曲霉素,病 理,细胞来源：肝细胞肝癌 80-90%,胆管细胞癌,混合癌,病理类型：块状型 80%5,cm,结节型 2%5,cm,或肿瘤侵犯门静脉,或肝静脉分支,T4,肿瘤直接侵犯邻近器官（除胆囊）或穿透,脏层腹膜,TNM,分期,-,N、M,N：,区域淋巴结,NX,区域淋巴结不明,N0,无区域淋巴结转移,N1,有区域淋巴结转移,M：,远处转移,M0,无远处转移,M1,有远处转移,临 床 分 期,期,T,1,N,0,M,0,期,T,2,N,0,M,0,A,期,T,3,N,0,M,0,B,期,T,4,N,0,M,0,C,期 任何,T,N,1,M,0,期:任何,T,任何,N,M,1,治 疗,方法：手术（,期以前）,介入(,TACE),综,热疗 合,冷冻 治,PEI,疗,放射,目的：延长寿命，提高质量,TACE理论基础：血供,正常肝组织：15-25%肝动脉,75-85%门静脉,癌 组 织：90-95%肝动脉,5-10%门静脉,侧支循环 肝内 肝外 43%,TACE,理论基础：药物途径,药物,导管,肝动脉（,100%,）,肝静脉,右心房,右心室,肺动脉,肺静脉,左心室,左心房,主动脉 肾、肝(,10%,),和其他部位,首 过 效 应,TACE,特,点,疗效好：,浓度,正相关，肝组织是其他器,官的100-400倍；瘤区高于正常,肝组织5-20倍,栓塞,毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝,脏已降解部分化疗药,细胞周期时相及其特点,时相 经历时间 生化事件,G,0,休止期 不定 休止状态,G,1,期 数小时-数天,RNA,与蛋白质合成,(,DNA,合成前期),S,期 5-30小时,DNA,合成,(,DNA,合成期),最长60小时,G,2,期 1-2.5小时,RNA,与蛋白质合成,(,DNA,合成后期),M,期 0.5-1.5小时 染色体组装,(细胞分裂期),细胞周期非特异性药物,CCNSC,A,抗肿瘤抗生素,ADM EPI MMC,B,亚硝脲类 卡氮芥,C,烷化剂 马利兰 氮芥 环磷酰胺,D,杂类,DDP CBP,草酸铂,可杀伤各增殖状态的细胞,包括,G,0,期,在大分子水平上破坏,DNA,的,双链,与之结合成复合物,因而影响,RNA,转录与蛋白质合成,作用与,X,射,线相似,细胞周期特异药物,CCSC,M,期 喜树碱 紫杉醇 泰素帝 长春花硷,G,1,期 门冬酰胺酶 皮质类固醇,G,2,期 平阳霉素 博来霉素,VP,16,S,期 5,Fu,健择,Ara,甲氨蝶呤,作用于细胞特定周期的药物,化,疗,药,特,点,CCNSC,对癌细胞杀伤强而快，浓度时间曲线中，,浓度,关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍,CCSC,对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度时间曲线中，与,时间,成正比,为使化疗药物能发挥最大的作用，取得良好的临床疗效：,非特异性药物宜一次注射,（,ADM，PDD）,特异性药物宜缓慢滴注或肌注,（5-,Fu）,联合化疗中常以两类药物共同应用,肿瘤的介入治疗-,化疗药,阿霉素,ADM,属,CCNSC，,对,S,期最敏感，,M,期次之，,G1,期最差,体内主要分布在肝 脾 肾 肺 心,通过肝脏代谢,不良反应 骨髓抑制,60-80%,第,10-14,天最低,21天开始回升；,心脏毒性,400,mg,/,m,2,消化道反应，,脱发100%,注意 外渗组织皮肤损害；,450-550,mg,/,m,2,表阿霉素,EPI,属,CCNSC，,直接嵌入,DNA,碱基间，干扰转录，抑制,RNA、DNA,合成，亦影响细胞膜的转运，主要作用在细胞核,肝脏代谢，胆道排泄，较,ADM,代谢快，排泄快,半衰期30小时。肝功异常时适当减量，不透过血脑屏障，肾功影响不大,不良反应：骨髓抑制11%，脱发70%，消化道,反应57%,吡柔比星,THP,属,CCNSC，,进入细胞核，抑制,DNA,聚合酶阻断核酸合成，使细胞终止于,G,2,期，不进入,M,期,迅速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄,不良反应：骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性,顺铂,DDP,CCNSC，,改变正常复制摸板功能，影响,DNA,复制,药代：,分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药,物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢，5天仅排除27-54%,不良反应,：,肾毒性,（水化）；,胃肠道,100%，呕吐：2小时开始，8小时高峰，持续24小时,；,骨髓抑制,；,神经、耳毒性；,皮肤过敏；,脱发轻；,低镁、钙,丝裂霉素,MMC,CCNSC，G,1,后半期,S,前半期敏感，抑制,DNA,复制,不良反应：骨髓抑制24-40%,消化道反应15-22%；,出血倾向；,肾毒性,羟基喜树碱,HCPT,CCSC，,作用于,S,期，通过抑制拓扑异构霉,而发挥细胞毒作用，造成不可逆的,DNA,链破坏,药代：药物浓度以胆囊及小肠内容物最高，其次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要通过粪便排泄，24小时排出29%，48小时排出48%,不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白尿，乏力脱发,氟尿嘧啶,（5-,Fu）,CCSC，S,期。,药代：,主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除，15%经肾,以原型药 排除。大剂量可透过,血脑屏障,。,四氢叶酸,增效；,别嘌呤醇,减轻骨髓抑制。,不良反应：,恶心 呕吐 食欲不振，口腔黏膜炎溃,疡，腹泻；,WBC,下降；,长期应用可导致,神经系统毒性（它能产生神经毒性代谢产物-,氟,代柠檬酸,而致脑瘫）,选 药 原 则,细胞周期非特异性化疗药(,ccnsc C,是主,要因素，,ccsc T,是主要因素),特定肿瘤敏感药:单药有效,联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加,机体功能，灵活调整,常用化疗药,EPI 60mg/m,2,ADM THP,DDP 100-150mg,MMC 10-20mg,HCPT 10-20mg,CF 100-300mg,5-FU,1000mg,常 用 方 案,EPI 60mg/m HCPT 10-20mg,DDP 80mg/m MMC 14mg/m,CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g,栓 塞 剂,碘油,：,长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；,远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；,更准确界定肿瘤；难以超选插管时，“飘”,明胶海绵,中期；4个月；近端栓塞；合用,微球、微囊,不锈钢圈,永久 闭塞,A-V,瘘，保护性栓塞,无水酒精,永久(组织脱水蛋白凝固)超选,适应症 禁忌症,适应症,不能手术 术后预防,术后复发 术前二期切除,禁忌症,无绝对,肝肾功能严重障碍 大量腹水,严重黄疸,WBC PLT,治疗前的准备,1 确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史,2 病人的准备：,手术知情同意书,、皮试、备皮,3 器械和药物的准备,介 入 方 法,设备：血管造影机 导管 导丝,Seldinger,技术，局麻下右股动脉,全面逐级造影,一月左右一次，三次为一疗程,以肿瘤及全身功能状况定间隔,术中、术后注意事项,1 所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤,2 肝素化，预防血栓形成,3 造影前，,DMX,；,化疗前，止吐药,4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？,5 栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞,6 治疗中密切观察病人反应,7 拔管后加压包扎，止动,8 术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症,9 休息期营养保肝扶正为主，定期复查,肝动脉介入治疗方法 (一),肝动脉灌注化疗（,TAI）,一次冲击法；导管留置法,肝动脉-门静脉联合化疗,肝动脉栓塞（,TAE）,肝动脉化疗栓塞术（,TACE）,肝外侧支,肝外侧支：26个途径,10个肝动脉分支变异,6个网膜、胰腺动脉与肝动脉通路（无,CHA）,10,个肝外通路（有,CHA）：,胰十二指肠动脉弓,肝门周围血管,胃左动脉,膈下动脉,右结肠血管,网膜动脉分支,胸廓内动脉和上腹动脉,肋间动脉和腰动脉,右肾被膜血管,胆囊营养血管,肝动脉介入治疗方法（二 特殊）,1 PEI,配合,TACE,2 肝癌经,TACE,后手术切除,3 肝癌术后预防性灌注化疗,？,4 动脉-静脉瘘的处理,5 静脉瘤栓的处理,6,肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗,7,肝癌伴严重肝硬化的介入治疗,8 再次治疗问题,介入治疗疗效,TACE,完全坏死率9.1-26.1%,残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近,肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素,介入治疗疗效,不能手术中晚期肝癌,1年 3年 5年,医科院肿瘤医院“95”66.7%18.4%8.9%,国外文献报道 60.7%22.4%12.9%,小肝癌介入疗效与手术切除相似,1年 3年 5年,介入治疗 88%74%51%,手术切除 93.8%75.3%52.8%,毒 副 作 用,栓塞后综合症：发热、腹疼,消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振,胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔,上消化道出血、消化道溃疡,肝脏损伤:,A,损伤、肝脓疡、肝硬化,骨髓抑制,肾功受损,心脏毒性,肺栓塞；血栓形成,因人、化疗方案、栓塞剂而异,问题 对策,问题：复发、转移、未控,肿瘤完全坏死率低,多血供,A PV,侧支,栓塞不完全,首次治疗不彻底,对策：,TACE,化疗药 新 少,超选、完全栓塞,局部、综合；肝移植,