连续性血液净化的护理课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,概 念,概 念,1,连续性肾脏替代治疗（,CRRT,）,命名由来,主要提高,ARF,的疗效，后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域，成为,危重病救治中重要的治疗方法，,CRRT,这一名词似乎不,能完全概括此项技术的实际价值。,连续性肾脏替代治疗（CRRT）命名由来 主要提,2,2000,年将,CRRT,改为,CBP,（,Continous Blood Purification),更强调,“,连续性,”,和,“,净化,”,的重要。,与机械通气、全胃肠外营养,(TPN),等是临床医学重要的进展之一。,命名由来,2000年将CRRT改为CBP（Continous Bloo,3,定 义,它是指缓慢、连续排除机体内过多的水分和溶,质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接,近肾脏的作用，从而更符合生理状态。,定 义它是指缓慢、连续排除机体内过多的水分和溶,4,目前而言,，,在认识,CBP,时，应强调以下三点,：,一、,CBP,的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在,肾脏的生理功能范围之内,；,二、CBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳,状态,；,三,、CBP的治疗必须强调“连续性”,；,目前而言，在认识CBP时，应强调以下三点：一、CBP的应用指,5,一、,CBP,的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应,被框在肾脏的生理功能范围之内,04,年军总有过统计：,CBP,治疗患者中肾脏疾病：非肾,脏疾病接近,1,：,10,，而且这个比例在向前发展,；,是边缘性学科，虽然起源于肾脏病，但其应用远远超过肾脏病,；,因此在发展此项技术时，思维方式不能完全受血液透析模式的约束。,CBP,的发展是跨学科的。,一、CBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应,6,二、,CBP,的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机,体内稳状态,军总对脓毒症的研究：初期表现为炎症反应，随着脓毒症的持续出现了免疫功能的低下，而,CBP,的治疗能改善此失常现象，总之，,CBP,治疗可以调节脓毒症的免疫失常，不仅仅局限于清除炎症因子,；,CBP,调节体内稳状态还表现在水、电解质、血压等方面。,“,重症低钠血症,”,病例,；,二、CBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机,7,危重病救治中重要的治疗方法，CRRT这一名词似乎不,腹膜透析在这个领域几乎消失了;,鉴于这种情况，5-10分钟观察血压情况，必要时给予有创,连续性肾脏替代治疗（CRRT）,洗，再4-10%肝素(5-12.,三、CBP的治疗必须强调“连续性”,插入滤液袋的针头根部打折、扭曲,是边缘性学科，虽然起源于肾脏病，但其应用远远超过肾脏病；,要不拘泥于传统的“间隙性透析”,正确理解CBP治疗中连续性的重要性；,置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜,建议静脉壶血液平面保持在 2/3水平,CBP具有血液动力学稳定，溶质清除率高，利于营养及清除,动脉压(PA)为泵前的压力,一般为负压；,二、CBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态,的CBP的保证。,在CBP治疗一开始时即出现血压下降，这主要是由于血液,跨膜压(TMP)反映滤器要完成超滤所需的压力,为血泵对血流的挤压和超滤泵的抽吸作用之和；,二、CBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态,炎症介质，从而改善危重患者的预后。,下降，给予降低超滤率；,三、,CBP,的治疗必须强调,“,连续性,”,调节内稳定状态必须易依靠长时间不断的工作才能实现,以,SIRS,为例,各种炎症因子在持续不断的从组织内释放到循环中,间断的清除不足以保证循环内不积聚足够量的炎症因子而引起的临床炎症,；,要不拘泥于传统的,“,间隙性透析,”,正确理解,CBP,治疗中连续性的重要性,；,危重病救治中重要的治疗方法，CRRT这一名词似乎不三、C,8,CBP,在,ICU,发展,CBP在ICU发展,9,发生在,ICU,的,八十年代中期,间断血透是治疗任何类型,ARF,的主要方式,;,CBP,开始发展,;,腹膜透析仍占一定比例,;,发生在ICU的间断血透是治疗任何类型ARF的主要方式;,10,发生在,ICU,的,九,十年代末期,CBP:,西欧,40%,、,北美,15%,、,亚洲,10%;,腹膜透析在这个领域几乎消失了,;,发生在ICU的CBP:西欧40%、北美15%、亚,11,发生在,ICU,的,目前,CBP,将成为治疗伴有,ARF,的危重患者的主要治疗手段,IHD,仅用于治疗单纯,ARF;,发生在ICU的CBP将成为治疗伴有ARF的危重患者的主,12,血泵,管路连接,滤器,空气捕获器,容量控制系统,监控系统,现代,CBP,系统组成,血泵现代CBP系统组成,13,CBP,的护理,CBP的护理,14,管道护理,（一）：保持管路通畅,治疗前抽取回血，只有抽、推通畅,;,防止管路受压、扭曲、打折,;,遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝血,;,监测凝血象,APTT60,90,秒,(,正常,30-45,秒,);,给予患者合适的体位,;,给予适当的血流速,:150,250ml/min,，过低容易引起凝血。,管道护理（一）：保持管路通畅治疗前抽取回血，只有抽、推通畅;,15,管道护理,（二）,严正确的肝素预冲技术,:0.9%NS500,加肝素,50-100mg,并,浸泡,10-30,分钟,使肝素吸附在滤器膜上,;,双腔导管的留置方法,:,治疗结束后先用,0.9%NS10ML,冲,洗，再,4-10%,肝素,(5-12.5U)/ML1-1.5ML,液封管,每天换,药，如有渗液、渗血及时更换敷贴，先抽出管路中保,留的肝素液，再看回血是否通畅，若通畅再次封管；,并对烦躁患者给予适当约束或使用镇静济，防止导管,意外脱出。,管道护理（二）严正确的肝素预冲技术:0.9%NS50,16,合适的静脉壶血液平面,建议静脉壶血液平面保持在,2/3,水平,合适的静脉壶血液平面建议静脉壶血液平面保持在 2/3水平,17,及早发现滤器凝血征兆,滤器的中空纤维出现暗黑条纹；,在血流量恒定不变情况下，超滤量减少；,监测滤器前后的压力可以确立滤器是否凝血；,临床行,CBP,治疗的患者如何进行有效及,安全的抗凝是一个尚未解决的技术难题！,及早发现滤器凝血征兆 滤器的中空纤维出现暗黑条纹；临床行CB,18,观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和 呼吸机病人的气道分泌物的性质；,留的肝素液，再看回血是否通畅，若通畅再次封管；,病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换,9%NS500加肝素50-100mg,并,在血流量恒定不变情况下，超滤量减少；,监测滤器前后的压力可以确立滤器是否凝血；,药，如有渗液、渗血及时更换敷贴，先抽出管路中保,管道护理（二）,动脉压(PA)为泵前的压力,一般为负压；,调节内稳定状态必须易依靠长时间不断的工作才能实现,以SIRS为例,各种炎症因子在持续不断的从组织内释放到循环中,间断的清除不足以保证循环内不积聚足够量的炎症因子而引起的临床炎症；,9%NS500加肝素50-100mg,并,炎症介质，从而改善危重患者的预后。,低于机体温度有关。,严格观察生命体征等病情变化,三、CBP的治疗必须强调“连续性”,调节内稳定状态必须易依靠长时间不断的工作才能实现,以SIRS为例,各种炎症因子在持续不断的从组织内释放到循环中,间断的清除不足以保证循环内不积聚足够量的炎症因子而引起的临床炎症；,“重症低钠血症”病例；,安全的抗凝是一个尚未解决的技术难题！,另有一例病人行CVVH或CVVHDF治疗 3-5小时后出现血压,CBP暂时中断时及时注意封管。,CBP具有血液动力学稳定，溶质清除率高，利于营养及清除,严格观察生命体征等病情变化,体温的监测,病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换,液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外界温度,低于机体温度有关。,给予保暖，提高室温，使用输液加温器，,ACRRUA,仪器,有加 热盘，可把温度设置高于体温,，,使体温恢复正常。,观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和 呼吸机病人的,19,严格观察生命体征等病情变化,血压的监测,在,CBP,治疗一开始时即出现血压下降，这主要是由于血液,被引处体外，体内血容量减少引起，给予从外周加快补液,使血压稳定,；,另有,一,例病人行,CVVH,或,CVVHDF,治疗,3-5,小时后出现血压,下降，给予降低超滤率,；,鉴于这种情况，,5-10,分钟观察血压情况，必要时给予有创,血压监测及时准确了解病人循环情况。,严格观察生命体征等病情变化 血压的监测,20,液体的管理,保持液体出入量在,CBP,治疗中至关重要，液,体的配置和管理很大程度上依赖于护士。,液体的管理保持液体出入量在CBP治疗中至关重要，液,21,抗凝使用的护理,准确给予肝素的用量，从前稀释入路，监测,PT,和,APTT,的情况，上机前、上机后,1-2,小时复查，等,TT,、,APTT,稳定后每,4,小时测一次；,观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和 呼吸机病人的气道分泌物的性质；,同时冲洗时观察滤器的颜色，正常时治疗滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。,抗凝使用的护理 准确给予肝素的用量，从前稀释入路，监测PT,22,预防感染,严格无菌操作是预防感染的重要措施,；,导管出口换药,:,直径不小于,10CM,；,CBP,暂时中断时及时注意封管,。,预防感染严格无菌操作是预防感染的重要措施；,23,心理护理,清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无陪护的,I CU,病房，感到很紧张和恐惧，认为自己的病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗护理；,由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应激源。,心理护理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无陪,24,常见机器报警及其原因,常见机器报警及其原因,25,监测的常用指标,动脉压,(PA),为泵前的压力,一般为负压,；,静脉压,(PV),指血液流回体内的压力反映静脉入口通畅的指标,通常为正值,；,跨膜压,(TMP),反映滤器要完成超滤所需的压力,为血泵对血流的挤压和超滤泵的抽吸作用之和,；,滤器前压力,(PBF),；,空气监测,；,漏血监测,。,监测的常用指标动脉压(PA)为泵前的压力,一般为负压；,26,空气报警,管路安装不妥，各连接处不紧密,静脉壶液面过低、滤网漂浮,静脉壶内右气泡或杂质,血流量不足,静脉壶表面不光洁,检查管路安装及各连接处,调整液面或更换管路,用注射器抽去气泡或更换管路,检查血管通路，监测血压,用酒精擦拭静脉壶表面或更换管路,空气报警管路安装不妥，各连接处不紧密检查管路安装及各连接处,27,动脉压力报警,血流量不足,动脉管受压、扭曲,患者低血容量状态,检查血管通路,解除管路受压、扭曲状态,监测患者血压,动脉压力报警血流量不足检查血管通路,28,动脉压(PA)为泵前的压力,一般为负压；,连续性肾脏替代治疗（CRRT）,能完全概括此项技术的实际价值。,观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和 呼吸机病人的气道分泌物的性质；,三、CBP的治疗必须强调“连续性”,被引处体外，体内血容量减少引起，给予从外周加快补液,一、CBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在,九十年代末期,监测凝血象 APTT6090秒(正常30-45秒);,解除管路受压、扭曲状态,更强调“连续性”和“净化”的重要。,用酒精檫拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路,5U)/ML1-1.,双腔导管的留置方法:治疗结束后先用0.,正确悬挂置换液/废液袋、检