腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤-终版课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾肿瘤的治疗 腹腔镜下肾局部切除术,王德林,重庆医科大学附属第一医院,主要内容,肾肿瘤的临床分类,肾肿瘤的病理分型,肾肿瘤的治疗,腹腔镜与开放肾局部切除术的比较,LPN治疗特殊类型的肾肿瘤,肾肿瘤tumor of kidney是泌尿系统,较常见的肿瘤之一，可分为许多种类，不同种类的临床表现和预后差异很大。最常见的分类方法是将肾肿瘤分为良性和恶性两大类。,Wein AJ,Kavoussi LR,Novick AC,et al.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第九版.郭应禄,周立群 主译.北京：北京大学医学出版社.2021;1651-1733,肾肿瘤,D,B,C,A,肾细胞癌,肾盂癌,肾,母细胞瘤,肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等,发病率占婴幼儿恶性肿瘤的20%左右,肾脏恶性肿瘤,单纯性肾囊肿,肾纤维瘤,肾腺瘤3cm以下,肾脏良性肿瘤,肾脏良性肿瘤,转移性肿瘤,肾细胞癌,肾母细胞性肿瘤,后肾腺癌,生殖细胞瘤,淋巴造血组织肿瘤,神经内分泌肿瘤,间叶和上皮,混合型肿瘤,间叶性肿瘤,2004年WHO肾肿瘤病理组织学分类标准,肾肿瘤,肾细胞癌常见病理类型,肾细胞癌,肾透明细胞癌,肾嫌色细胞癌,未分类肾细胞癌,肾乳头状细胞癌,最常见，约占90%,廖松林教授、刘彤华院士,et al.?肿瘤病理诊断与鉴别诊断学?(ISBN 7-5335-2669-4).2006年8月,肾癌的治疗主要是手术切除，包括单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术。放射治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定。有统计显示肾癌配合放疗对5年生存无影响,肾癌的治疗,Wein AJ,Kavoussi LR,Novick AC,et al.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第九版.郭应禄,周立群 主译.北京：北京大学医学出版社.2021;1651-1733,国内外大量的临实验和床资料显示，对于小于4cm的肾脏肿瘤，做保存肾脏的肿瘤切除术，5年生存率与根治性肾切除术的结果相似，且能有效的保存患者的肾功能,Wein AJ,Kavoussi LR,Novick AC,et al.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第九版.郭应禄,周立群 主译.北京：北京大学医学出版社.2021;1651-1733,CLAYMAN 于1991年报道首例腹腔镜肾切除术,WINFIELD于1993年完成首例腹腔镜肾局部切除术,LPN的历史,胡岚亭,艾合买提,王胜军,et al.后腹腔镜肾局部切除术.现代泌尿外科杂志.2021,W infield H N,DonovanJ F,GodetA S,ezal.Iapa-roseop一e partial nephreetom y:initial ease report for,benigndisease1J2.JEndourol,1993,7:521一526,优势,住院时间短,术中失血量少,胃肠功能恢复快,劣势,术后恢复快,手术时间较长,术中肾热缺血时间较长,术后并发症较多,腹腔镜与开放的肾局部切除术比较,Schiff JD,PaleseM,VaughanEDJr,et al.Laparoscopic vs open partial nephrectomyin consecutive patients:,the cornell experienceJ BJU Int,2005,96(6):811-814,LPN手术劣势的改进,手术技术的进步,外科医生经验的积累,腹腔镜肾局部切除术的适应症,绝对适应症：孤立肾癌、双侧肾癌、对侧肾功能不全或无功能肾，而氮血症患者，在肾全切除后有可能导致需要透析治疗的病患也视为LPN的绝对适应症。,相对适应症可以考虑：肿瘤伴其他肾脏疾病糖尿病、高血压、其他粥样硬化性血管疾病以及有遗传病症的多病灶肾癌。,术中出血的控制,确定平安切除范围,腹腔镜肾局部切除术的难点,Schiff JD,PaleseM,VaughanEDJr,et al.Laparoscopic vs open partial nephrectomyin consecutive patients:,the cornell experienceJ BJU Int,2005,96(6):811-814,Gill IS,Matin SF,Desai MM,et al.Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephreetomy for renal tumors in 200patients J JUrol,2003,170(1):64-68,术中出血的控制,阻断肾蒂减少肾切面出血,采用止血器械及材料来止血,阻断肾蒂的时间一般控制在15-30min以内，在此期间对肾脏造成的损害是轻微和或可逆的,阻断时间超过40min的可对肾脏造成不可逆的损伤，使肾功能受到损害，失去肾局部切除术的意义,阻断肾蒂控制出血,Lau WK,Blute ML,Weaver AL et al:Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney.Mayo Clin Proc 2000;75:1236,McKiernan J,Simmons R,Katz J et al:Natural history of chronic renal insufficiency after partial,and radical nephrectomy.Urology 2002;59:816,止血器械及材料,止血器械,等离子双极电刀,氩气刀,水刀,超声刀,微波,激光,Yoshiyuki Matsui，K Fujikawa，Hiroya Oka，et al.Application of the microwave tissue coagulator：is it beneficial to partial nephrectomyJ.Urol Int，January 1，2002：69(1)：27-32,止血材料,纤维蛋白胶,可吸收性明胶海绵,凝血酶制剂,氧化纤维素及氧化再生纤维素,壳聚糖类止血材料,微孔多聚糖类止血粉,YU Xue Song(余雪松)，HUANG Chi Bing(黄赤兵)，ZHANG Yin Pu(张银甫1.TraumatSurgery(Chuangshang Waike Za zhi)，2021，10(6)：56556,一般来说包括,肿瘤边缘,0.5-1.0cm的,正常组织,超声检查来帮,助确定肿瘤范围,靠腹腔镜视,野进行判断,手术切缘平安范围,马建辉,何志嵩,肾细胞癌诊断治疗指南M/那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,2021 版北京:人民卫生 出版社.2021:4-15,尿漏,肾功能下降,术中及术后出血,皮下气肿,局部肿瘤复发,术后并发症,LPN治疗特殊类型肾癌,肿瘤4cm,多发性肾癌,肾门旁肿瘤,1,大部分学者认为对于肾肿瘤体积4cm可采用肾部分切除术,2,国外实验及临床资料显示，对于肾肿瘤体4cm的适当病例也可进行腹腔镜下肾部分切除术,肾肿瘤体积4cm,Matthew N.Simmons，et al.Laparoscopic Radical Versus Partial Nephrectomy for tumors 4 cm:Intermediate-term Oncologic and Functional OutcomesJ.Urol Int，10771082,2021,手术时间及,热缺血时间,术中出血量,术中及术后并发症,LPN治疗4cm,的肾肿瘤,输血率,术中活检手术切缘,住院时间,LPN治疗肿,瘤体积4cm,并发症明显增多,住院时间延长,根据Simmons MN,Weight CJ的研究，对于T1b-T3期的肿瘤体积4cm，行LPN可获得与LRN相同的中期肿瘤学成效，且术后肾功能优于LRN,Matthew N.Simmons，et al.Laparoscopic Radical Versus Partial Nephrectomy for tumors 4 cm:Intermediate-term Oncologic and Functional OutcomesJ.Urol Int,10771082,2021,多发性肾癌,多发性肾癌是指肾脏同时或先后发生的2种以上的原发性癌，在肾癌中较为少见,治疗主要以手术切除为主，主要分为单纯性肾肿瘤切除术和根治性肾肿瘤切除术两种，其中根治性肾肿瘤切除术在多发性肾肿瘤的治疗的疗效已得到公认,LPN对于多发性肾肿瘤在一定程度上是安全有效的，与LRN相比肾功能可以相对得到保留,国外学者Flum AS 和Wolf JS,术中失血量,热缺血时间,住院时间,LPN与LRN治疗多发性肾肿瘤的比较,Yi-Chia Lin,Burak Turna，et al.Laparoscopic Partial Nephrectomy versus Laparoscopic Cryoablation for Multiple Ipsilateral Renal TumorsJ.European Urology,2021,肾门旁肿瘤,肿瘤距肾门结构小于5 mm（较公认）,肿瘤与肾脏大血管相邻,VENKATESH R，WELD K，AMES CD，et a1Laparoscopic partial nephrectomy for renal masses：effect of tumor location JUrology，2006，67：1169-1174,LATTOUF JB，BERI A，DAMBROS OFJ，et a1Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors：technique and resultsJEuro Urol，2021，54：409-418,奥地利的Lattouf等报道18例,均手术成功，无中转开腹,2021年,2021年,2003-2021年,北京大学附一院蔡林等报道26例，术后无肾功能损伤,Richstone等报道18例均手术成功，平,均随访12.3个月，均无局部复发或转移,LPN对于肾门旁肿瘤的治疗,LATTOUF JB，BERI A，DAMBROS OFJ，et a1Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors：technique and resultsJEuro Urol，2021，54：409-418,RICHSTONE L，MONTAG S，OST M，et al，Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors：evaluation of short term oneologic outcomeJUrology，2021，71：36-40,蔡 林，周利群，et al，腹腔镜肾局部切除术治疗中心型或肾门旁肿瘤JMod Uro1，Vo116 No2Mar2021,手术热缺血时间,相对较长,技术难度大，具有丰,富腹腔镜技术 经验者,可选择性开展,可达到与,OPN治疗中,心型肾肿瘤、LPN治,疗外周型肾肿瘤同,样好的手术效果,和肿瘤学预后,手术并发症,相对较多,LPN治疗肾门旁肿瘤现状,周利群，腹腔镜下肾局部切除术治疗中心型肾肿瘤是否可行J