嘉定职业暴露后预防培训程华课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,艾滋病职业暴露后预防,（嘉定区医务人员培训）,上海市疾病预防控制中心,上海市预防医学研究院,上海市艾滋病研究中心,（2013.3.22）,程华 博士，副研究员,艾滋病职业暴露后预防（嘉定区医务人员培训）上海市疾病预防控,1,暴露后预防（Post-exposure Prophylaxis,PEP）,定义：Any,prophylactic treatment,started immediately after exposure to a pathogen(such as a disease-causing virus),in order to prevent infection by the pathogen and the development of disease,为防止被病原体感染和进展为疾病，暴露于病原体后立刻开始任何,预防性治疗,的措施,暴露后预防（Post-exposure Prophylaxi,2,进行暴露后预防的常见疾病,狂犬病,流感/禽流感,病毒性肝炎,布鲁氏杆菌,艾滋病,进行暴露后预防的常见疾病,3,PEP为什么能阻止艾滋病的感染,艾滋病病毒的感染机制,艾滋病病毒的生活史,动物实验,基于灵长类动物（猴子）实验,流行病学证据,母婴阻断,回顾性的病例对照研究,PEP为什么能阻止艾滋病的感染艾滋病病毒的感染机制,4,2天,3-5天,艾滋病病毒通过粘膜进入细胞及全身播散的过程,2天3-5天艾滋病病毒通过粘膜进入细胞及全身播散的过程,5,嘉定职业暴露后预防培训程华课件,6,嘉定职业暴露后预防培训程华课件,7,嘉定职业暴露后预防培训程华课件,8,嘉定职业暴露后预防培训程华课件,9,嘉定职业暴露后预防培训程华课件,10,嘉定职业暴露后预防培训程华课件,11,PEP失败的案例,PEP失败的案例,12,为什么要实施HIV PEP,不可治愈,进展很快,传染性强，而且有多种途径,一旦感染，终身服药,HIV的高危人群,由于职业原因，能够传染其他患者,是一种有效预防HIV感染方法,为什么要实施HIV PEP不可治愈,13,嘉定职业暴露后预防培训程华课件,14,美国医务人员发生HIV职业暴露的人群分布,职 业,比 例%,护士/护工,64,医 生,16,其 他,20,美国医务人员发生HIV职业暴露的人群分布职 业比 例%护,15,美国医务人员发生HIV职业暴露的地点,地 点,比 例%,口腔/实验室/救护车,38,医院,26,门诊/其他医疗场所,20,手术室/产房,10,急诊室,5,美国医务人员发生HIV职业暴露的地点地 点比 例%口腔,16,美国医务人员发生HIV职业暴露的性质,性 质,比 例%,经皮肤侵入,64,粘膜,20,皮肤破损,16,美国医务人员发生HIV职业暴露的性质性 质比 例%经皮,17,美国医务人员发生HIV职业暴露的体液种类,体液种类,比例%,血液,56,唾液,16,其他,28,美国医务人员发生HIV职业暴露的体液种类体液种类比例%血液,18,HIV职业暴露的处理程序,受伤部位的紧急处置,风险评估,暴露源,部位,接触方式,程度,决策,是否实施PEP,方案选择,基本方案,扩展方案,定期随访,副反应,抗体检测,全程的咨询服务,HIV职业暴露的处理程序受伤部位的紧急处置,19,受伤部位的紧急处置,伤口,在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液,用肥皂水或流水清洗伤口或污染的皮肤,不要,刷洗，针刺的洞口,不能吸允,消毒液清洗,的有效性缺乏证据，,眼睛粘膜,大量流水和生理盐水冲洗,口腔粘膜,暴露后应立刻吐出，并多次用水漱口,受伤部位的紧急处置伤口,20,HIV职业暴露的评估要素-1,途径：,经皮肤感染：0.3%(Bell,Am J Med,1997).,经粘膜感染：0.09%(Ippolito et al,Arch Intern Med,1993),危险因素,可视带血设备：OR=6.2,用于动静脉的采血设备：OR=4.3,深部损伤：OR=15,病毒载量（1500拷贝）：OR=5.6,HIV职业暴露的评估要素-1途径：,21,体液,确定,有传染性：血液，组织，精液，阴道分泌液，乳汁,可能,有传染性：脓液，脑脊液，羊水，心包积液，腹腔积液，胸腔积液，关节腔积液,无,传染性：尿液，粪便，鼻涕，唾液，胃分泌液，痰，眼泪，汗液，呕吐物,HIV职业暴露的评估要素-2,体液HIV职业暴露的评估要素-2,22,不同暴露途径的艾滋病感染风险,途径,感染风险（10,000次暴露）,输血,9,000,静脉吸毒共用注射器,67,被动性肛交,50,经皮侵入性针刺,30,被动性阴道性交,10,主动性肛交,6.5,主动性阴道性交,10,被动性口交,1,主动性口交,0.5,不同暴露途径的艾滋病感染风险途径感染风险（10,000次暴露,23,评估中重要的概念,HIV阳性（类型1）：暴露源没有艾滋病症状，或者病毒载量小于1500拷贝；,HIV阳性（类型2）：暴露源有艾滋病症状，或者是艾滋病病人，或者病毒载量超过1500拷贝，或者处于急性血清阳转期,评估中重要的概念HIV阳性（类型1）：暴露源没有艾滋病症状，,24,嘉定职业暴露后预防培训程华课件,25,评估中重要的概念,经皮肤侵入性暴露,轻度：实心针头，受伤较浅,重度：大的空心针头，受伤部位较深，能见到血液，用于动、静脉的设备,粘膜（眼结膜，鼻腔，口腔等）或不完整皮肤暴露,少量：几滴,大量：体液溅出,不完整皮肤暴露,皮肤炎症,皮肤擦伤,开放性伤口,评估中重要的概念经皮肤侵入性暴露,26,HIV暴露评估及方案选择,暴露源状态,暴露类型,HIV阳性(类型1),HIV阳性(类型2),HIV状态,未知,暴露源,未知,HIV阴性,经皮肤侵入性暴露,轻度,基本方案,扩展方案,不需要/基本方案*,不需要,重度,扩展方案,扩展方案,粘膜暴露或非完整皮肤暴露,少量,基本方案,基本方案,不需要,不需要,不需要,大量,基本方案,扩展方案,不需要/基本方案*,不需要/基本方案*,不需要,HIV暴露评估及方案选择暴露源状态暴露类型HIV阳性(类型1,27,评估中应注意的几个问题,如果暴露源的艾滋病状态未知，必须要考虑危险因素是否存在,即使信息不全面，也要及时作出判断，不需要等待完整的暴露源艾滋病感染信息（HIV快速检测除外），以免延误处理的最佳时机,评估者决定是否实施暴露后预防，但是否服药是由被暴露者本人决定,虽然暴露后预防用药在,72,小时内可以实施，但是并不意味其中的任何时间都是有效的，其原则是,越早越好,。,当被暴露者由于心理矛盾而犹豫服药时，评估者应该鼓励被暴露者立即服药，以后可以再次评估，决定是否继续服药。因为服药时间是PEP成功的关键,评估中应注意的几个问题如果暴露源的艾滋病状态未知，必须要考虑,28,药物方案,基本方案,两种抗病毒药物（常使用核苷类逆转录酶抑制剂）,扩展方案,三种及以上药物,基本方案+核苷类逆转录酶抑制剂,基本方案+蛋白酶抑制剂,基本方案+非核苷类逆转录酶抑制剂,基本方案+融合酶抑制剂,药物方案基本方案,29,美国CDC 推荐使用药物目录,ddC,美国CDC 不推荐药物目录,DLV,NVP,美国CDC 推荐使用药物目录ddC美国CDC 不推荐药物目录,30,欧美国家推荐预防性用药方案（2007年）,欧美国家推荐预防性用药方案（2007年）,31,基本方案,扩展方案增加药物,TDF+FTC,AZT+3TC,+,Lopinavir/r,Atazanavir/r,Darunavir/r,基本方案扩展方案增加药物TDF+FTCLopinavir/r,32,艾滋病检测规范（2009）,基本方案,扩展方案（基本方案+下列一种药物）,1.齐多夫定+拉米夫定,（AZT+3TC）,（双汰芝）,2.,拉米夫定+司他夫定,（3TC+d4T）,3.,去羟肌苷+司他夫定,（ddI+d4T）,1.茚地那韦（IDV；Crixivan）,2.奈非那韦（NFV；Viracept）,3.依非韦伦（EFV；Sustiva）,4.阿巴卡韦（ABC）,艾滋病检测规范（2009）扩展方案（基本方案+下列一种药物）,33,药物选择原则,预防效果,副反应（单种药物和药物的联合作用）,可及性,费用,被暴露者的特殊性（性别，妊娠，其他疾病）,药物选择原则预防效果,34,主要药物的优点和副反应,药物,优点,副反应,AZT,神经毒性低，,能穿透血脑屏障,贫血，头痛，恶心，虚弱，中性粒细胞减少,3TC,对HBV有治疗作用,有较低的线粒体毒性,腹痛，腹泻，恶心，胰腺炎,FTC,对HBV有治疗作用,对服药者有较好耐受性,腹泻，头痛，恶心，呕吐，手脚掌色素沉着,TDF,对服药者有较好耐受性,腹泻，头痛，恶心，呕吐，骨密度减少，肾脏毒性，可能对胎儿有毒性,EFV,相对于NVP，肝脏毒性低,眩晕，肢体麻木，多梦，胃肠道症状，注意力集中障碍,Lopinavir/r,孕产妇可用,副反应少,胃肠道症状,可能引起肝炎,主要药物的优点和副反应药物优点副反应AZT神经毒性低，贫血，,35,不建议使用的药物,D4T:线粒体毒性，TAMs耐药突变,ddI:需要空腹使用，有严重的胃肠道反应,DLV：欧洲注册没有通过由于效果原因，另外皮疹反应严重（30%）,NVP：肝脏毒性（20%），严重的皮疹（20%）,不建议使用的药物D4T:线粒体毒性，TAMs耐药突变,36,需考虑特殊个体的药物,EFV：怀孕早期的孕产妇慎用,IDV：孕产妇慎用,D4T+3TC:适用于肾功能不全和贫血的个体,需考虑特殊个体的药物EFV：怀孕早期的孕产妇慎用,37,孕产妇实施PEP注意事项,怀孕本身不是拒绝PEP的理由,孕妇本人决定是否实施PEP,PEP方案必须最大限度防止感染,已接受PEP的孕妇必须严格观察副反应的症状,孕产妇实施PEP注意事项怀孕本身不是拒绝PEP的理由,38,国内推荐药物,基本方案,FTC+TDF(Truvada),AZT+3TC(Combivir，双汰芝)（孕妇可用）,AZT+FTC(Emtriva),3TC+TDF,扩展药物,Lopinavir/r(Kaletra，克力芝)（孕妇可用）,国内推荐药物基本方案,39,暴露后预防药物使用时间,4周（28天）,暴露后预防药物使用时间,40,随访和实验室检测,随访时间：1个月，2个月，3个月，6个月,实验室检测内容：,5次HIV抗体筛查（暴露后当即，每次随访）,生化检测（暴露后当即，被暴露者副反应/阳转体征）,病毒载量（被暴露者体征）,完成“艾滋病职业暴露个案登记表”,随访和实验室检测随访时间：1个月，2个月，3个月，6个月,41,不明针头/医疗器具暴露后的处理,不明针头/器具的来源：垃圾箱，医疗废弃物箱，其他,发生职业暴露后感染情况：2例（只是局限在医院内）,不明针头/医疗器具的HIV检测：不需要,是否实施PEP，根据本医疗机构历年HIV筛查结果来判断,不明针头/医疗器具暴露后的处理不明针头/器具的来源：垃圾箱，,42,案例-1,已经实施预防性服药，3天后暴露源的HIV检测结果显示，暴露源为HIV阴性，是否持续进行预防性服药？,答：不需要继续服药,尽管暴露源可能处在“窗口期”，在美国至今没有发现由于职业暴露而发生HIV感染的是暴露源在窗口期被感染的,案例-1已经实施预防性服药，3天后暴露源的HIV检测结果显示,43,案例-2,暴露源已知或者后来知道是HIV阳性感染者，是否需要进行耐药性检测来指导或修改用药方案？,答：不需要。,1.耐药性毒株的传播尽管事实上存在，但在PEP中考虑较少，美国CDC不推荐在职业暴露发生时进行耐药性检测，因为需要较长的时间获得结果，这样会延误PEP启动的时机。另外多个药物的配伍对耐药毒株的抑制仍然有效。,2.有数据显示，更改方案不能改变预防性效果,3.如果暴露源以前进行过耐药检测，并