围产期栓塞性疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,后面内容直接删除就行,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,5,围生期血栓栓塞性疾病,5围生期血栓栓塞性疾病,6,一、,VET,的发病机制,血流缓慢,血液高凝,血管壁损伤,6一、VET的发病机制血流缓慢,7,易栓状态,7易栓状态,8,一、,VET,的发病机制,1,、妊娠期凝血因子变化,纤维蛋白原、,、,、,因子升高,Von willebrand,因子升高,纤溶酶原激活物抑制剂,-1,升高,纤溶酶原激活物抑制剂,-2,升高,、,、,、不变,8一、VET的发病机制1、妊娠期凝血因子变化,9,一、,VET,的发病机制,2,抗凝物质：,抗凝蛋白,S,水平及活性降低,抗凝蛋白,C,水平及活性无明显变化,9一、VET的发病机制2 抗凝物质：,10,一、凝血和纤溶变化,3,、妊娠期纤溶变化,纤维蛋白原含量增加,50%,纤溶酶元显著增加,优球蛋白溶解时间明显延长,纤溶系统抑制，纤溶活性明显降低,10一、凝血和纤溶变化3、妊娠期纤溶变化,11,二、高危因素,-,获得性,血栓病史 家族史,高龄、吸烟、肥胖（,BMI,25kg/m,2,),长期制动,不良孕产史（流产、死胎、死产）,胎盘功能不良的相关疾病：,（,FGR,、羊水少、,HDCP,、胎盘早剥）,11二、高危因素-获得性 血栓病史 家族史,12,二、高危因素,-,获得性,妊娠合并症,GDM,、,SLE,、,ITP,、肾病综合征等,剖宫产,(5-10,倍）或阴道手术助产等创伤,产后出血、输血，产后应用止血药、雌激素退乳,产褥感染,重度卵巢过度刺激综合征等,12二、高危因素-获得性妊娠合并症,13,二、高危因素,-,遗传性因素,因子,V Leiden(FVL),突变,凝血酶原基因,G20210A,突变,抗凝蛋白缺陷（如蛋白,C,蛋白,s,，,AT-III,）,遗传性高同型半胱氨酸血症,异常纤维蛋白原血症,血浆纤溶酶原激活剂抑制物,(PAI-1),，活化蛋白,C,抗性,(APCR),及,V-III,突变,13二、高危因素-遗传性因素因子V Leiden(FV,14,三、围生期,VET,概况,围生期,DVT,发病率为,0.1%,，早 期 死亡 率,3.8%,PE,发病率,0.01%,0.04%,，早 期 死亡 率,38.9%,2/3,的肺栓塞患者在发病后,2 h,内死亡,PE,易致猝死，是在发达国家产妇死亡的最主要原因，占欧洲不明原因孕产妇死亡的,50%,DVT,若不及时干预，,24%,发生,PE,，死亡率,13%,若适当抗凝，,15%,发生,PE,，死亡率,1%,14三、围生期VET概况围生期 DVT 发病率为 0.1,15,四、临床表现,DVT,小腿剧痛，全下肢普遍肿胀,90%,患 病部位 疼 痛 和 局 部 压痛、肿 胀,50%Homan,征阳性,双下肢同一部位周径之差,1cm,15四、临床表现DVT,16,DVT,16DVT,17,五 临床表现,肺栓塞（,PE),80%,以上没有任何症状,症状：呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，晕厥,体征：心动过速，呼吸急促，肺底部啰音，,发绀，心脏杂音等,17五 临床表现,18,肺栓塞（,PE),肺栓塞,(pulmonary embolism,，,PE),是体静脉或右心系统,栓子脱落随血液漂流,阻塞肺动脉或其分支而引起肺循,环障碍的临床综合征,18肺栓塞（PE)肺栓塞(pulmonary embolis,19,五 临床表现,下腔静脉、肝静脉栓塞,上腹疼痛、肝脏瘀血、门脉高压和腹水,重症者肝功能衰竭,多见于产后，常在,1,2d,内出现腹水,肠系膜静脉血栓,易与急性胰炎等混淆,腹痛、恶心、呕吐、发热，,19五 临床表现下腔静脉、肝静脉栓塞,20,五 临床表现,卵巢静脉栓塞 很少见，常在产后,1,4d,发病，常误诊为附件囊肿蒂扭转、急性宫内膜炎和急性阑尾炎。,患侧下腹痛、发热和血象升高,可伴有恶心、呕吐,可触及患侧附件区有触痛性包块,20五 临床表现 卵巢静脉栓塞 很少见，常在产后 1 4d,21,五 临床表现,颅内静脉窦血栓形成,头疼为主，伴有恶心呕吐，意识障碍,视乳头水肿，,偏瘫，失语，抽搐,少数有癫痫症状,21五 临床表现颅内静脉窦血栓形成,22,六,DVT,的诊断,可疑下肢,DVT,下肢加压,BUS,阴性或不明确,可考虑髂血管检查,影像学检查,阴性,抗凝,阴,性,不,考,虑,髂,血,管,检,查,阳,性,治疗,常规监测,阳性,22六 DVT的诊断可疑下肢DVT下肢加压BUS阴性或不明确,23,六,DVT,的诊断,彩色多普勒超声 敏感性,95%,，特异性,98%,下肢静脉造影 是诊断,DVT“,金标准”,造影可见阻塞部位血栓造成的充盈缺损，远端静脉扩张，,近端静脉狭窄，阻塞部位周围可见增生的侧支循环血管影,MRI,敏感性为,97%100%,，特异性,95%,能检测无症状的,DVT,及小的非闭,塞性血栓,23六 DVT的诊断彩色多普勒超声 敏感性 95%，特异,24,七,PE,的诊断,肺栓塞,病史,+,体检,+,危险因素评分,一般检查：心电图,+D-,二聚体,+X,线胸片,+,血气分析,超声心动图,特殊检查：,肺通气和灌注扫描,+,螺旋,CT+,磁共振成像,(MRI)+,肺血管造影检查,24七 PE的诊断 肺栓塞,25,七,PE,的诊断,D,二聚体 敏感、快速、廉价的初步筛选指标,500,微克,g/L+,危险因素评分为高危人群,进一步影像学检查,及早诊断,500Lg/L+,危险因素评分为低危人群,可除外,PE,诊断,25七 PE的诊断D二聚体 敏感、快速、廉价的初步筛选指标,26,心电图,70%,以上的有,ECG,异常，呈动态变化化,50%,表现为非特异性的,ST-T,改变,23%,右胸导联,T,波倒置,9%,右束支转导阻滞，电轴右偏，顺钟向转位等,七,PE,的诊断,26 心电图 70%以上的有ECG异常，呈动态变化化七 P,27,胸片 敏感性、特异性均较低，但对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值,80%PE,患者胸片有异常,65%,肺实变或肺不张,七,PE,的诊断,27胸片 敏感性、特异性均较低，但对于评价心肺全面情况及鉴,28,肺通气和灌注扫描,(V/Q),通气和灌注均正常可排除肺栓塞,肺通气正常,而灌注呈典型缺损高度可疑,PE,既无通气、也无血流灌注肺实质性疾病,肺通气扫描异常、灌注无缺损肺实质性疾病,七,PE,的诊断,28肺通气和灌注扫描(V/Q)七 PE的诊断,29,七,PE,的诊断,螺旋,CT,肺血管造影,(CTPA),可靠、安全、简便、无创,既能显示血栓部位、形态，与血管壁及内腔受损情况,又能评价肺实质性病变,CT,诊断,PE,的直接征象,:,半月型、环型充盈缺损,(,附壁,),完全梗死及轨道征,间接征象,:,主肺动脉、左、右肺动脉扩张,血管断面细小，缺支,肺灌注期马赛克征，肺梗死灶,29七 PE的诊断螺旋CT肺血管造影(CTPA)可靠,30,八 治 疗,抗 凝,溶 栓 仅限于威胁生命时,下腔静脉,(IVC),过滤器,栓子切除术,30八 治 疗抗 凝,31,DVT,抗凝治疗,治疗方案,剂量,预防性,LMWH,依诺肝素，,40mg,，,ih,，,qd,达肝素，,5000U,，,ih,，,qd,亭轧肝素，,4500U,ih,，,qd,治疗性,LMWH,依诺肝素，,1mg/kg,，,q12h,达肝素，,200U/kg,，,qd,亭轧肝素，,175U/kg,，,qd,达肝素，,100U/kg,，,q12h,小剂量,UFH,UFH,5000U,，,ih,，,Q12h,31DVT抗凝治疗治疗方案剂量预防性LMWH依诺肝素，40m,32,DVT,抗凝治疗,治疗方案,剂量,预防性,UFH,5000U,，,ih,，,q12h,早孕期,5000-7000U,，,ih,，,q12h,中孕期,7500-10000U,，,ih,，,q12h,晚孕期,10000U,ih,，,q12h,除非,APTT,升高,治疗性,UFH,10000U,ih,，,q12h,调整剂量至,APTT,达到治疗范围（,1.5-2.5,，注射后,6h,时）,产后抗凝治疗,预防应用,LMWH/UFH 4-6,周或维生素,K,拮抗剂,4-6,周，目标,INR 2-3,，初始用,UFHHUO LMWH,进行重叠，直到,INR2.0,持续,2,天。,32DVT抗凝治疗治疗方案剂量预防性UFH5000U，ih，,33,八 治 疗,PE,的治疗,抗凝剂的治疗,肝素 静脉注射 首剂,80 U/kg,，维持量,18 U/kg,皮下注射,40 U/kg,，,q12h,保持,APTT,为,1.52.5,倍，,APTT,2.7,容易出血,分娩前,24 h,停用皮下注射肝素,华法林 产后可用,肝素与华法令互换时至少应重叠,5 d,产后华法林至少服用,46,周,血栓栓塞至少治疗,6,个月,33八 治 疗PE的治疗,34,九 预 防,血栓前状态（,PTS,）的预防,围生期,VET,的预防,34九 预 防血栓前状态（PTS）的预防,35,PTS,的预防,术前常规筛查,:APTT PT INR Fib,；,血液流变学检查,血糖、血脂,术前特异性筛查：,D,二聚体,500g/L,可以 排除；,彩色多普勒超声,Vwf,GMP-40;AT-III,t-PA,PAI-1,，,PC,PS,MTHFR,等,术前抗凝治疗,LMWH ih bid,或,UFH IV,至少,5,天,至少持续至产后,6,周,术前,6-8h,停药，顺产后,4-6h,，剖宫产后,6-12h,恢复使用肝素,35PTS的预防术前常规筛查:APTT PT INR Fi,36,剖宫产术中术后,VET,的预防,预防策略,预防措施,36剖宫产术中术后VET的预防预防策略,37,预防策略,低危 无需特殊预防措施，坚持术后早期活动,中危 推荐低剂量,UFH,或,LMWH,高危 推荐低剂量,UFH,或,LMWH,，联合器械预防,措施。弹力袜或间断充气压迫,37预防策略低危 无需特殊预防措施，坚持术后早期活动,38,预防措施,术前抗凝（术前,6h,，术后,24h,禁用）,LMWF,皮下注射,bid UFH,静注,至少,5,天 至少持续至产后,4,周,38预防措施术前抗凝（术前6h，术后24h禁用）,39,预防措施,术 中,动作轻柔，避免副损伤,预防羊水栓塞、产后出血、失血性,休克及,DIC,等,39预防措施术 中,40,产后 预 防,40产后 预 防,41,预防措施,术后,6h,早活动,6h,内下肢主动或被动活动,必要时辅以机械装置如压力抗血栓泵,维持电解质平衡,预防产褥感染,防止静脉内膜的继发损伤,术后抗凝：个体化治疗,41 预防措施,