帕金森病的诊断及治疗ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,帕金森病的诊断及治疗,*,帕金森病的诊断及治疗进展,吉大二院神经内科,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病的诊断及治疗进展吉大二院神经内科帕金森病的诊断及治疗,1,帕金森病（,PD,），又称震颤麻痹，由英国医生,James Parkinson,首先描述，是一种中老年人常见的运动障碍疾病，以黑质多巴胺能神经元变性缺失和路易小体形成为病理特征，临床表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直及姿势步态异常等。,65,岁以上老年人群患病率为,2%,。目前我国,PD,患者人数已超过,200,万。,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病（PD），又称震颤麻痹，由英国医生James Par,2,帕金森病,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病帕金森病的诊断及治疗,3,帕金森病的进展过程,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病的进展过程帕金森病的诊断及治疗,4,基因突变（遗传因素）,氧化应激,蛋白降解功能障碍,炎性,/,免疫反应,环境毒素,线粒体功能障碍,年龄老化,兴奋性氨基酸,目前发病机制尚未明确,-,研究表明下列因素均与,PD,发生有关,帕金森病,帕金森病发病机制,帕金森病的诊断及治疗,基因突变（遗传因素）目前发病机制尚未明确-研究表明下列因,5,帕金森病病理诊断标准,多巴胺能神经元减少,(50%),和黑质中存在胶质细胞,在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体,(,在这些区域的,34,张病理切片，不重叠,),没有能产生其他帕金森症的病理证据,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病病理诊断标准多巴胺能神经元减少(50%)和黑质,6,帕金森病的神经病理,正常人,帕金森患者,黑质：正常,中脑黑质脱色,黑质神经元的丢失,黑质神经元存在,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病的神经病理正常人帕金森患者黑质：正常中脑黑质脱色黑质,7,帕金森病病理并非始于黑质致密部,Braak,病理分级,运动前期,1,：（延髓,:IX,X,运动神经背核,前嗅核,嗅球,中央网状带）,嗅觉障碍。,运动前期,2,：（延髓和桥脑被盖：中缝核尾側，网状巨细胞核,(NRMC),，蓝斑蓝斑下区复合体,LC,）,睡眠，头痛，运动减少，情感障碍。,运动前期,3,：（中脑,:,黑质致密部,SN,，杏仁核,A,，中脑被盖部桥脑大脑脚核,PPN,，基底前脑巨细胞核）,色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼。,期,4,：（丘脑和基底节）,四主症。,期,5,：（新皮层多模式）,运动波动，频发疲劳。,期,6,：（新皮层单模式）,错乱，视幻觉，痴呆，精神症状。,大脑,中脑,桥脑,延髓,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病病理并非始于黑质致密部Braak病理分级运动前,8,脑内存在,多条,DA,递质通路,，,重要的是黑质纹状体通路，,该通路,DA,能神经元在黑质致密部，正常时自血流摄人 酪氨酸羟化酶,(,TH）,左旋酪氨酸,左旋多巴(,L-Dopa),多巴脱羧酶,（,DDC）,DA,DA,通过黑质纹状体束作用于壳核和尾状核细胞。,单胺氧化酶抑制剂（细胞内）,DA,抑制 高香草酸(,HVA),儿茶酚氧位-甲基转移酶抑制剂（外周）,对该病治疗药物的研制多基于这些理论,帕金森病的生化病理,帕金森病的诊断及治疗,脑内存在多条DA递质通路，重要的是黑质纹状体通路，该通,9,运动症状,静止性震颤,肌强直,运动迟缓,姿势平衡障碍,非运动症状,:,精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍,自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎,感觉障碍：嗅觉障碍，麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征,累及非多巴胺能经元,(,胆碱、肾上腺素、五羟色胺、,GABA,),帕金森病的临床特征,帕金森病的诊断及治疗,运动症状非运动症状:帕金森病的临床特征帕金森病的诊断及治疗,10,帕金森病运动症状,运动,步态和轴位姿势,轴位上的姿势改变,在床上翻身困难,步态缓慢，拖步慌张步态,上、下肢远端症状,小字症,精细动作损害,静息性震颤,足趾扭转痉挛,头部症状,面具脸,说话犹豫、语调低平及构音障碍,瞬目减少,眼球调节障碍,强迫性闭眼,吞咽困难,流涎,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病运动症状头部症状帕金森病的诊断及治疗,11,帕金森病非运动症状,非,运动性,精神和睡眠,？发生于疾病前的人格改变,抑郁,焦虑,非常逼真的梦,断续的睡眠,感觉,麻木和刺痛感,感觉异常：如温热感,静坐不能：感觉不安,嗅觉缺失,视觉集中敏感性受损,植物神经,直立性低血压,胃肠运动受损,膀胱功能障碍,体温调节障碍,瞳孔对光反射减弱,脂溢性皮炎,体重减轻,性功能障碍,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病非运动症状非运动性精神和睡眠植物神经帕金森病的诊断及,12,Sleep,Balance Problems,Memory Loss,Pain,Anxiety,Depression,调查显示：帕金森患者非运动症状带来的生活质量的下降更甚于运动症状带来的影响,UK Parkinsons disease society survey,2004,帕金森病的诊断及治疗,S,13,帕金森病的辅助检查,血、脑脊液常规化验均无异常,CT,、,MRI,检查亦无特征性改变,下列项目对诊断有一定意义：,生化检测,：采用高效液相色谱可检测到脑脊液和尿中高香草酸（,HVA,）含量降低。,基因诊断,：采用,DNA,印记技术、,PCR,、,DNA,序列分析等可能发现基因突变。,功能显像诊断,：采用,PET,或,SPECT,进行特定的放射性核素检测，可显示脑内多巴胺转运体（,DAT,）功能显著降低。,但目前辅助检查在,PD,诊断的应用中尚不能起到重要的作用，临床上目前也不被广泛采用。,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病的辅助检查血、脑脊液常规化验均无异常帕金森病的诊断及,14,帕金森病的诊断标准,运动减少：,随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的 运动速度及幅度均降低。,至少符合下述一项：,肌肉僵直；静止性震颤,4-6Hz,；姿势不稳（非原发性视觉、前庭功能、脑功能及本体感受功能障碍造成）,还需要至少符合下列各项条件中,3,个或,3,个以上：,单侧起病，静止性震颤，逐渐进展，发病后多为持续性的不对称性受累，对左旋多巴的治疗反应非常好（,70-100%,），左旋多巴导致的严重的异动症，左旋多巴的治疗效果持续,5,年或,5,年以上，临床病程,10,年或,10,年以上,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病的诊断标准 运动减少：帕金森病的诊断及治疗,15,帕金森病的鉴别诊断,1.,特发性震颤,2.,帕金森综合征,药物性,中毒性,脑炎后,外伤性,血管性,3.,帕金森叠加综合征,多系统萎缩,橄榄桥小脑萎缩,（,OPCA),Shy-Drager,(SDS),纹状体黑质变性,（,SND,）,进行性核上性麻痹,皮质基底节变性,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病的鉴别诊断1.特发性震颤 3.帕金森叠加综合征帕金森,16,帕金森病的治疗目标,PD,运动症状,神经保护特性,延缓疾病进展,非运动症状,预,防,/,治疗,运动并发症,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病的治疗目标PD运动症状神经保护特性延缓疾病进展非运动,17,帕金森病药物治疗注意事项,掌握好用药时机，即疾病早期无需特殊治疗，应鼓励患者进行适度的活动如体育锻炼，若疾病影响患者的日常生活和工作能力时可进行药物治疗。,坚持”细水长流，不求全效“的用药原则。,“,LOW”,和“,slow”,的原则，即尽可能的维持低剂量，增加剂量应当缓慢。,强调治疗个体化。,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病药物治疗注意事项掌握好用药时机，即疾病早期无需特殊治,18,帕金森病药物疗原则,合理用药有利延缓病程，减少副作用，改善症状,轻型及年轻患者以功能锻炼为主，选用抗胆碱药、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、金刚烷胺等药物中一种，推迟使用左旋多巴。,失代偿期工作,/,生活已受影响，使用多巴制剂，或与以上药物合用，以最小剂量获得最佳疗效。,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病药物疗原则合理用药有利延缓病程，减少副作用，改善症状,19,帕金森病药物治疗,多巴胺受体激动剂,多巴替代治疗,:Madopar,Sinemet,单胺氧化酶,B,抑制剂：,Selegiline,、,Lazabemide,、,Rasagiline,、,Zydis Selegiline,儿茶酚,-,氧位,-,甲基转移酶抑制剂：,Tolcapone,Entacapone;Stalevo,促多巴释放剂：金刚烷胺,抗胆碱能药：安坦等,腺苷,A2A,受体拮抗剂,Vit E;CoQ10;Vitaline CoQ10,帕金森病的诊断及治疗,帕金森病药物治疗多巴胺受体激动剂帕金森病的诊断及治疗,20,多巴胺替代疗法,左旋多巴,60,年代用于临床，至今仍是最有效药物，,L-,多巴进入脑内脱羧成,DA,，补充黑质纹状体系统,DA,不足，达到治疗目的。,为避免大量,L,多巴外围脱羧引起,DA,外围副作用，临床多用复方制剂，其中加入外周脱羧酶抑制剂（,DDC-I,）。脱羧酶抑制剂不能通过血脑屏障，仅在外周发挥作用。,帕金森病的诊断及治疗,多巴胺替代疗法 左旋多巴60年代用于临床，至今仍是最有效,21,多巴胺替代疗法,美多巴,(Madopar),：,L-,多巴,+,卞丝肼，为标准剂。,息宁,(Sinemet),：,L-,多巴,+,卡比多巴，为控释剂，每日两次口服即可。,由于美多巴为标准制剂，口服后起效快，有一个药物作用高峰期，可使患者感觉到最佳治疗效果，目前我们临床上常采用此种药物。,帕金森病的诊断及治疗,多巴胺替代疗法美多巴(Madopar)：L-多巴+卞丝肼,22,多巴胺替代疗法,长期（,5-12,年）服用左旋多巴出现的主要并发症：,症状波动：,疗效减退或剂末恶化,开关现象,异动症：,剂峰运动障碍,双相运动障碍,肌张力障碍,精神症状：,如抑郁、焦虑、幻觉、欣快、轻度躁狂及精神错乱等。,长期应用,L-,多巴,2-5,年疗效降低：,考虑与病情进展、药物代谢产物，如单胺类物质及自由基的毒性作用有关。,左旋多巴的副作用：,消化系统如恶心、呕吐及腹部不适。心血管系统如心律失常，直立性低血压等。泌尿系统如尿潴留、尿失禁及加重便秘等。神经系统如不宁、失眠、幻觉及妄想等。,帕金森病的诊断及治疗,多巴胺替代疗法长期（5-12年）服用左旋多巴出现的主要并,23,多巴胺替代疗法,配伍禁忌,氟哌丁醇、利血平、芬太尼增加肌张力；,苯妥英钠、,VitB6,降低,L-,多巴疗效；,胍乙啶、甲基多巴致低血压；,泮可罗宁，单胺氧化酶,A,型致高血压；,吩噻嗪类致锥体外系副作用；,拟交感神经药，如肾上腺素、麻黄素、异丙基肾上腺素，增加,L-,多巴外周副作用；,与罂粟碱有对抗作用,帕金森病的诊断及治疗,多巴胺替代疗法配伍禁忌,24,多巴胺替代疗法,用药禁忌症：,严重心衰,精神病,青光眼,溃疡病,体位性低血压,癫痫,心律失常,妊娠,帕金森病的诊断及治疗,多巴胺替代疗法用药禁忌症：帕金森病的诊断及治疗,25,麦角类衍生物,溴隐亭,(bromocriptine),培高利特,(pergolide),麦角乙脲,(lisuride),-,二氢麦角隐亭,(-DHEC,，,Cripar),卡麦角林,(cabergoline),非麦角类衍生物,普拉克索,(pramipexole,，森福罗,),吡贝地尔,(piribedil),缓释剂（泰舒达）,罗匹尼罗,(ropinirole),阿朴吗啡,(APOKYN,，,Apomorphine),：针剂,罗替戈汀,(Rotigotine),：硅树胶贴剂（透皮贴片）,多巴胺受体激动剂,帕金森病的诊断及治疗,麦角类衍生物多巴胺受体激动剂帕金森病的诊断及治疗,26,在早期,PD,患者中单药使用的作用,改善运动功能及日常活动能力,推迟运动并发症的发生,推迟左旋多巴的使用,在晚期,PD,患者中合并左旋多巴治疗的作用,减少关期时间，增加开期时间,减少左旋多巴的剂量,降低异动症发生的风险,具体作用机制如下,多巴胺受体激动剂,帕金森病的诊断及治疗,在早期PD患者中单