急性冠脉综合征指南课件

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读,方丕华,中国医学科学院 中国协和医科大学,心血管病研究所 阜外心血管病医院,心律失常诊治中心 教授,功能检测中心 主任,急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读 方丕华,1,一、急性冠状动脉综合征的概念,急性冠状动脉综合征分类：,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征,:,ST,段抬高的,AMI,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,不稳定心绞痛,非,ST,段抬高的,AMI,急性冠状动脉综合征：,因易损或高危斑块破裂引起的一组心肌缺血的临床综合征,ACC/AHA 2007,一、急性冠状动脉综合征的概念急性冠状动脉综合征：ACC/AH,2,二、急性冠状动脉综合征的相关指南,ACC/AHA,处理不稳定心绞痛和非,ST,段抬高型心肌梗死指南（,2000,年第,1,版，,2002,年第,2,版，,2007,年,再修改,158,页,）,ACC/AHA,处理,ST,段抬高型心肌梗死指南（,1999,年第,1,版，,2004,年,修改，,211,页,）,ESC,处理,ST,段抬高的急性心肌梗死指南（,2003,年,39,页,）,ESC,诊断和处理非,ST,段抬高型急性冠脉综合症指南（,2007,年,63,页）,二、急性冠状动脉综合征的相关指南ACC/AHA处理不稳定心绞,3,2004,年，,211,页,2007,年，,158,页,2003,年,39,页,2007,年,63,页,共,471,页,！,2004年，211页2007 年，158页2003年,39,4,三、急性心肌梗死的定义及相关心电图标准,AMI,定义,:,2003,年，,ESC,指南认为对急性心肌梗死可从临床、心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义,.,心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死。,诊断进展性心肌梗死的,ECG,标准为：,当出现相应的临床症状时有下列心电图改变：,ST,段在,J,点抬高,0.2 mV(V,1,V,3,),或者,0.1 mV,（在其他导联）或者,ST,段压低或,T,波异常,临床确诊心肌梗死的,ECG,标准为：,V,1,V,3,导联出现,Q,波或者,Q,波,0.03s(,aVL,aVF,V,4,V,或,V,6,）,ESC 2003 STEMI,指南,三、急性心肌梗死的定义及相关心电图标准AMI定义:2003,5,四、心电图在,ACS,分类中的作用,ST,抬高,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征,非,ST,抬高,急性冠状动脉综合征,ST,抬高的,MI,不稳定心绞痛,心肌酶正常,心肌酶异常,非,ST,抬高的,MI,ECG,四、心电图在 ACS分类中的作用ST抬高急性冠状动脉综合征急,6,ACC/AHA,2007 NSTEMI,ACC/AHA,7,五、心电图在,ACS,诊断中的作用,ECG,是诊断,ACS,的一线诊断工具,患者到达急诊室后,10,分钟内应完成,ECG,检查,ECG,无,ST,段抬高者，至少应在,6,小时和,24,小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做,ECG,检查,ACC/AHA 2007 NSTEMI,五、心电图在ACS诊断中的作用ECG 是诊断ACS的一线诊断,8,六、心电图在,ACS,治疗中的作用,六、心电图在ACS治疗中的作用,9,时间就是心肌！时间就是生命！,时间就是心肌！时间就是生命！,10,七、心电图在,ACS,预后评估中的作用,ST,段压低的导联数和,ST,段压低的程度可以提示 缺血的严重程度，并与预后相关。,在,2,个或以上导联出现,ST,段压低,0.5 mm(0.05 mV),伴有临床症状时，提示,NSTE-ACS,ST,段压低,1 mm(0.1 mV),1,年的死亡和,MI,发生率为,11%,ST,段压低,2mm(0.2 mV),1,年的死亡率升高,6,倍,ESC 2007,NSTE ACS,指南,七、心电图在ACS预后评估中的作用 ST 段压低的导联数和S,11,死亡率随着,ST,段抬高的导联数的增加而增加。初始,12,导,ECG,上预测死亡的重要因素包括左束支阻滞（,LBBB,）和前壁心肌梗死。,2007 ACC/AHA STEMI,指南,死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增加。初始12导ECG上,12,八、,ACC/AHA,处理,ST,段抬高型心肌梗死指南,（,ECG,作用和相关规定）,八、ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南（ECG 作,13,(,一,),院前处理,将心电图在院前处理中的作用定为,a,类：,2,所有参与高级生命支持（,ACLS,）的救助的人员都应该对怀疑有,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI,）患者常规行,12,导,ECG,检查。,3,如果存在,STEMI,的证据，院前救助人员就应逐条核对有关再灌注,“,清单,”,，并将,ECG,和,“,清单,”,的结果传送给预定的医疗控制中心和,/,或收治医院。,2004 ACC/AHA STEMI,指南,(一)院前处理 将心电图在院前处理中的作用定为a类：200,14,(,一,),院前处理,在院前给予溶栓治疗中，将,ECG,的作用定为,:,a,类,急救人员在下列情况下可行院前溶栓治疗：（,1,）救护车上有医生或者（,2,）组织精良的急救中心（,EMS,）配有能够在现场传输,12,导,ECG,的全职救护人员，而且救护人员进行过初步的和不断的,心电图知识,和,STEMI,治疗的培训，能在线下达医嘱和有,STEMI,处理方面有经验的指导者。,2007 ACC/AHA STEMI,指南,(一)院前处理在院前给予溶栓治疗中，将ECG的作用定为:20,15,(,二,),在急诊科的初步识别和处理,将,ECG,在急诊科的作用定为,类：,1,所有胸部不适患者（或类似心绞痛患者）或有,STEMI,其他症状的患者在到达急诊科后的,10,分钟之内必须行,12,导,ECG,检测，并呈送给有经验的急诊科医生。,2,如果初始心电图不能诊断,STEMI,，但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为,STEMI,时，应每隔,5,10,分钟做一次心电图，或采用连续,12,导心电图监测,ST,段变化，以便检测到进展中的,ST,抬高。,3,对于下壁,STEMI,患者，应获取右胸导联的心电图，以便发现提示右心室梗死的,ST,段抬高。,2004 ACC/AHA STEMI,指南,12,导,ECG,在急诊科是整个治疗决策过程的核心,！,(二)在急诊科的初步识别和处理 将ECG在急诊科的作用定为,16,局限于,V,1,至,V,4,导联的,ST,段明显下移，伴随右胸导联的高,R,波和直立的,T,波，提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞。这种情况下，后壁导联（,V,7,或,V,8,）及二维超声心动图非常有助于诊断,对于新出现的,LBBB,伴有典型缺血病史的患者，应采用下列,3,种,ECG,标准之一诊断为心肌梗死：在,QRS,正向波的导联上,ST,段抬高,0.1mV,；,V1,V3,导联上,ST,下移,0.1mV,；在,QRS,呈负向波的导联上，,ST,段,0.5mV,。,2004 ACC/AHA STEMI,指南,由于,STEMI,患者可能突然出现致命的室性心律失常，,所有患者到达急诊科后都要行心电图监测,！,(,二,),在急诊科的初步识别和处理,局限于V1至V4导联的ST段明显下移，伴随右胸导联的高R波和,17,将,ECG,评估再灌注治疗效果的作用定为：,a,类,1,开始溶栓治疗后的,60,180,分钟之间应该监测,ST,段抬高，心律和临床症状等情况。提示再灌注的无创检查结果包括：症状减轻保持或恢复血液动力学和心电的稳定性及,开始治疗的,60,90,分钟内,ST,段抬高幅度降低至少,50%,。,2004 ACC/AHA STEMI,指南,(,二,),在急诊科的初步识别和处理,将ECG评估再灌注治疗效果的作用定为：a类2004 ACC,18,(,三,),住院期间的处理,心电图监测是,CCU,工作人员的一项重要的任务,。他们必须能够熟练地阅读心电图，根据梗死部位和心律选择合适的导联，以及放置导联在合适的部位来检测右室梗死。,精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于改善,ST,段监测的临床价值是很重要的,护士应该监测缺血的,ST,段变化,，特别是在早晨常规护理时。因为有证据显示，患者在,6,AM,和中午之间更易于出现缺血事件。,2004 ACC/AHA STEMI,指南,(三)住院期间的处理心电图监测是CCU工作人员的一项重要的任,19,(,三,),住院期间的处理,因为,ST,段的变化在同一患者可能因不同的缺血机制而使得在不同的导联间变化，所以有关,ST,段监测的共识是应行,12,导联监测。,包括,STEMI,在内的急性冠脉综合症患者最应优先监测,ST,段。指南建议对这类患者最少监测,24,小时，直到没有不良事件后,12,到,24,小时为止。,2004 ACC/AHA STEMI,指南,(三)住院期间的处理因为ST段的变化在同一患者可能因不同的缺,20,将,ECG,技术估测梗死面积大小的作用定为：,类,所有,STEMI,患者都要进行,ECG,随访,24,小时，而且在出院时要评估再灌注是否成功和,/,或梗死的范围，评估方法部分是通过有无新的,Q,波来确定。,基础心电图上,ST,段移位的范围为测量心肌受损的数量提供了一个半定量的方法，可以估测以后心肌梗死面积的大小。采用,QRS,计分系统（基于,QRS,波的每个波的间期和幅度），通过,12,导,ECG,计算出来的点数可以估测心肌梗死的面积大小。如此算出来的每,1,个点代表大约,3%,的左室心肌，这个方法的实用性已在确诊为心急梗死患者的尸检研究中得到证实。,2004 ACC/AHA STEMI,指南,(,三,),住院期间的处理,将ECG技术估测梗死面积大小的作用定为：类2004 ACC,21,将,ECG,诊断右心室梗死的作用定为：,类,所有下壁,STEMI,和血液动力学恶化的患者都应该描 记,V,4,R,导联的心电图，看有无,ST,段抬高，同时行超声心动图检查，以便确定有无右室梗死。,在,V1,导联和右前胸导联,V,4,R,上,ST,段抬高,1mm,，是右室缺血患者最有诊断价值的,ECG,表现。,2004 ACC/AHA STEMI,指南,(,三,),住院期间的处理,将ECG诊断右心室梗死的作用定为：类2004 ACC/AH,22,将运动试验的作用分别定为,、,b,和,类,类,1,STEMI,患者，如没有预选做心导管治疗，而且没有高危的特征，那么在住院期间或出院后早期要行运动试验，以便评估有无可诱发的心肌缺血和其程度。,2,当患者基线异常影响,ECG,诊断时，应在行标准运动试验时，加做超声心动图和心肌灌注影像检查。,b,类,STEMI,患者可以在出院前行运动试验，以制定出院后的运动处方或者评估以前经冠脉造影诊断的冠状动脉病变的功能状态。,2004 ACC/AHA STEMI,指南,(,三,),住院期间的处理,将运动试验的作用分别定为、b和类2004 ACC/AH,23,类,1,未进行成功的再灌注治疗的患者在,STEMI,的,2,天 内，不应行运动试验。,2,下列患者不应行运动试验，不稳定的梗死后心绞痛，失代偿的,CHF,，致命的心律失常，限制运动能力的非心脏原因，及有其他行运动试验的绝对禁忌证的患者。,3,运动试验不应做为已被预选做心脏导管手术的,STEMI,患者而行危险性分层。,2004 ACC/AHA STEMI,指南,(,三,),住院期间的处理,类2004 ACC/AHA STEMI 指南(三)住院期间,24,九、,ACC/AHA,处理不稳定心绞痛和非,ST,段抬高型心肌梗死指南（,2007,）,（,ECG,作用和相关规定）,九、ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死,25,(,一,),初始评估和处理,将,ECG,的作用定为：,a,类,3,所有院前的急诊医疗服务（,EMS,）人员对怀疑为,ACS,的胸痛患