肝胆外科感染的精准预防和治疗原则课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,肝胆外科感染的精准预防和治疗原则,南京大学医学院附属鼓楼医院经验,肝胆外科感染的精准预防和治疗原则南京大学医学院附属鼓楼医院经,1,交流的内容,肝切除围术期预防性抗生素的使用,复杂胆道感染的诊断和治疗,严重肝胆系统感染的抗生素使用原则,交流的内容肝切除围术期预防性抗生素的使用,精准外科的发展,精确的术前评估,精密的手术规划,精细的技术操作,精良的术后处理,具有针对性的围手术期处理,精准外科的发展精确的术前评估,肝切除围手术期处理,50,70,年代,激素,高糖,蒸鸡蛋,80,90,年代,激素,血浆、白蛋白,预防性抗生素大量使用,肝切除围手术期处理5070年代,肝切除术的病理生理改变,血流阻断,术中失血,肝组织丢失,细胞因子大量释放：应激反应,细胞能量代谢发生变化,影响细胞修复、再生,N Fausto,etal.,Liver Regeneration.,Hepatology,2006,;43,Suppl.1:S45-53,肝切除术的病理生理改变血流阻断术中失血肝组织丢失细胞因子大量,抗生素预防的指征,高龄、伴发病、营养不良,手术创伤大，时间长，出血多，输血多,术中污染重,部分,类清洁,-,污染切口,类污染切口手术,人工材料的植入,类切口及严重污染的,类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,抗生素预防的指征高龄、伴发病、营养不良类切口及严重污染的,肝、胆、胰腺手术,属于、类切口，可能污染菌为革兰阴性菌，厌氧菌,预防用药可选第一、二代头孢或者头孢曲松甲硝唑，或者头霉素类,疗程为24h，必要时可延长至48h,预防用药的选择规范（,2015,）,肝、胆、胰腺手术预防用药的选择规范（2015）,预防用药时机,手术开始前,20,30 min,开始给药,保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（,MIC 90,）,在手术室给药而不是在病房给药,择期手术后一般无须继续使用抗生素,有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用,1,次或数次,预防用药时机手术开始前2030 min开始给药,回顾性研究,分析肝胆胰外科（,9A,）,2017年1月1日-10月31日行肝切除病人，共61例,回顾性分析患者预防使用抗生素的情况：,头孢曲松55例,头孢呋辛1例,头孢他啶1例,氨曲南1例,头孢哌酮舒巴坦1例,未使用预防用药,2例,回顾性研究分析肝胆胰外科（9A）,研究结果,61例行肝切除患者术后均未发生切口感染,8例术后5天后发生腹腔感染,预防性抗生素对切口感染的效果确切,但是，对于腹腔感染的预防呢,选药,合理率,24h,停药率,48h,停药率,总合理率,切口感染发生率,腹腔感染发生率,96.6%,（,57/59,）,35.6%,（,21/59,）,93.2%,（,55/59,）,89.8%,（,53/59,）,0,（,0/61,）,13.1%,（,8/61,）,研究结果61例行肝切除患者术后均未发生切口感染选药24h48,肝血管瘤，扩大右半肝切除，无需预防性抗生素,肝血管瘤，扩大右半肝切除，无需预防性抗生素,对肝硬化，肝功能代偿期的病人，术前选择头孢曲松钠,对肝硬化，肝功能代偿期的病人，术前选择头孢曲松钠,右半肝多发性肿瘤：多次,TACE,后二期右半肝切除术,术前常规预防使用，术后加强细菌学监测，及时调整,右半肝多发性肿瘤：多次TACE后二期右半肝切除术,术前胆道,PTCD,引流,多次细菌学培养,，左半肝尾状叶切除,根据细菌学结果选择抗生素，应考虑为治疗性应用,左入路,PTCD,前入路，切除中肝静脉,门静脉切除，端端吻合重建,胆管癌分型,B4,，,T2,，,PV3-L,，,HA3-R,循动脉入路，保留右肝动脉,术前胆道PTCD引流多次细菌学培养，左半肝尾状叶切除左入路,T管引流术后,门静脉受侵犯,循动脉入路，保留右肝动脉,门静脉切除，端端吻合重建,术前严重梗阻性黄疸，术前采用预防性用药原则，术中必须行细菌学检查。术后根据结果及时调整为治疗性用药。,T管引流术后门静脉受侵犯循动脉入路，保留右肝动脉门静脉切除，,肝切除抗生素的选择要点,术前详细了解病史，区分各种不同病情,依据诊疗规范，但不拘泥于规范所限,围术期主动性细菌学监测,根据病情变化，,结合,细菌学结果及时调整用药，切莫耽误病情,肝切除抗生素的选择要点术前详细了解病史，区分各种不同病情,交流的内容,肝切除围术期预防性抗生素的使用,复杂胆道感染的诊断和治疗,严重肝胆系统感染的抗生素使用原则,交流的内容肝切除围术期预防性抗生素的使用,复杂胆道感染治疗,去除病灶,取净结石,解除狭窄,通畅引流,复杂胆道感染治疗,诊断依据,诊断标准,症状和体征,胆道疾病史，高热和,(,或,),寒战，黄疸，腹痛及腹部压痛,(,右上腹或中上腹,),实验室检查,炎症反应指标,(,白细胞,/C,反应蛋白升高等,),，肝,功能异常,影像学检查,胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等,确诊急性胆管炎：症状和体征中,2,项,+,实验室检查,+,影像学检查；,疑似急性胆管炎：仅症状和体征中,2,项,胆道感染的诊断标准,诊断依据诊断标准症状和体征胆道疾病史，高热和(或)寒战，黄疸,影像学诊断,胆道造影检查,影像学诊断胆道造影检查,复杂胆道感染的治疗原则,后羿射日,抗生素,大禹治水,外科引流,复杂胆道感染的治疗原则后羿射日抗生素大禹治水外科引流,内镜十二指肠乳头括约肌切开术（,EST,）,优势：针对肝外胆道梗阻，结石、狭窄和肿瘤,禁忌：重度急性胆管炎及凝血功能障碍时，不宜行该治疗,内镜鼻胆管引流（,ENBD,）,引流的同时可以进行胆汁培养,内镜下支架引流：,与,ENBD,的引流效果没有明显差异（,2,级），但无法观察胆汁引流情况，无法行胆道冲洗和造影,微创胆道引流,内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）微创胆道引流,ERCP,：微创的诱惑,ERCP：微创的诱惑,外科引流方法,开腹胆道引流术,：,并发症发生率、病死率均,较高（,2,级）,内镜下胆道引流和,PTCD,失败，或存在禁忌证时，可考虑行开腹放置管引流,待二期手术解决病因（,4,级,）,外科引流方法开腹胆道引流术：,术中胆道镜,可以联合治疗：网篮取石，钬激光碎石,术中胆道镜可以联合治疗：网篮取石，钬激光碎石,院内获得性,鲍曼不动杆菌,大肠埃希菌,胆管感染的致病菌,万古霉素耐药的肠球菌,假单孢菌,克雷伯菌属,肠球菌,社区获得性,多为肠道需氧菌,多为各种耐药菌,院内获得性 鲍曼不动杆菌大肠埃希菌 胆管感染的致病菌 万古,抗菌药物的选择,轻度急性胆管炎,一代或二代头孢菌素,氟喹诺酮类药物,含,-,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,重度急性胆管炎,含,-,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,三代、四代头孢菌素，怀疑厌氧菌感染时均应合用甲硝唑,单环类，怀疑厌氧菌感染时均应合用甲硝唑）,重度急性胆管炎,亚胺培南,/,西司他丁,其它,抗菌药物的选择轻度急性胆管炎,交流的内容,肝切除围术期预防性抗生素的使用,复杂胆道感染的诊断和治疗,严重肝胆系统感染的抗生素使用原则,交流的内容肝切除围术期预防性抗生素的使用,严重感染的用药策略,对严重感染（感染伴有明显脓毒症状、血流动力学不稳定、器官功能障碍者）,全面覆盖,重拳出击,一步到位,不宜常规逐步升级,严重感染的用药策略对严重感染（感染伴有明显脓毒症状、血流动力,经验性抗生素治疗的原则,了解病人的感染情况，推断可能的致病菌,根据既往的治疗经验,参考本地区本医院的细菌耐药监测数据,选用合适的抗生素,制定合理的治疗方案,经验性抗生素治疗的原则了解病人的感染情况，推断可能的致病菌,降阶梯治疗六大原则,当感染得到有效控制但尚未完全消除时，不能过早停药，要根据药敏结果，仔细分析病情,适当调低用药档次,减少用药品种,或用口服制剂代替静脉给药,能用窄谱药的尽量不用广谱药,能用普通药的尽量不用贵重药,能单药治疗的不联合用药,三减少,三不用,降阶梯治疗六大原则当感染得到有效控制但尚未完全消除时，不能过,治疗外科感染的现代策略,清除感染灶、控制感染源、有效引流,合理应用抗菌药物,营养支持、免疫调控,器官支持,治疗外科感染的现代策略清除感染灶、控制感染源、有效引流,肝胆外科感染的精准预防和治疗原则课件,肠内营养联合胆汁回输,增加营养物质吸收,保护肠粘膜屏障,促进肠肝循环,纠正电解质紊乱,肠内营养联合胆汁回输增加营养物质吸收,控制手术感染的,三角,原则,控制术后应激反应,合理选用抗菌药物,提供充足能量,保护器官功能,积极的手术处理和引流,控制手术感染的三角原则控制术后应激反应提供充足能量积极的手术,谢谢,!,谢谢!,