起搏器 电极植入 选择部位起搏新进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Title,|Description,*,选择部位起搏新进展,内容提要,传统起搏位点的不足,选择部位起搏临床证据,选择部位起搏工具和植入,内容提要,传统起搏位点的不足,选择部位起搏临床证据,选择部位起搏工具和植入,为何起搏,?,何处起搏,?,起搏的首要目的是解决心动过缓，心房导线则是为恢复房室同步顺序。,起搏导线设计之初是为了方便可靠地传送到右室心尖部和右房心耳部，而这些部位经过多年的临床实践认为是方便、稳定的。,为什么要改变我们的惯例,?,强有力的证据显示长期,RVA,起搏可能：,促,发,心脏衰竭,1,4,5,6,促,发,心房颤动,1,2,5,6,增加死亡率,/,发病率,4,6,动物和临床资料表明，右室心尖部起搏可以导致左室的激,动,和收缩的不同步,.,7-9,P 0.03,随访月数,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,6,12,18,N at risk,DDDR 250 159 76 21,VVI 256 158 90 25,DDDR-70,VVI-40,累积概率,DAVID,试验,:,新发或加重的心衰引起的死亡率或首次住院率,*Wilkoff B,et.al.Cardiac Electrophysiology Review 2003;7:468,472,Sweeney,et.al.,Circulation,2003;107:2932-37,心室起搏增加可导致心衰住院的风险增加,MOST,亚组试验,:DDDR,模式,累积的心室起搏百分比和心衰住院风险,当心室起搏,40%:,患者,心衰住院风险相对于,VP,小于,40%,的患者，危险比稳定在,2.6(,例如,45%,的,VP,和,85%VP,心衰住院,相对,风险相同,),当心室起搏,12 months,Lamas,N Engl J Med,.2002;346:1854-62,DAVID:,6 months,(ICD population)Wilkoff,JAMA,2002;288:3115-23,DANISH I,右,室心尖部和,右,室流出道起搏的长期结果：阳性结果,很少有试验有足够长的随访时间，让患者有足够的时间出现心室重构,Tse and Lau,在,6,个月时没有观察到区别，但在,18,个月时出现明显差别,1,Gammage,及其同,事,也在,12,个月后观察明显的差别,2,1,Gammage,et.al.,Heart Rhythm,;2004;1:S243,2,Tse,et.al.,J Am Coll Cardiol,;2002;40:1451,可能仍需要长期随访试验来区分,右室不同部位起搏,的效果,右室心尖部,VS,选择,性,部位,:,统一的假设,?,选择性的心室起搏部位获得的益处取决于人群和电极导线的精确部位，而每个患者间的,选择性,部位都不相同。,1,选择性,的心室起搏部位,能够获益,主要是由于,它使,右室心尖部起搏引起的非同步的心室激动,最小化,。,2,1,Lieberman,et.al.,Circulation,2004;110:III-606,2,Tse,et.al.,J Am Coll Cardiol,2002;40:1451,房间隔起搏证据,心房间隔部起搏,改善心房之间的电传导,改善心房之间,的,机械延迟,抑制房性心律失常,1,Bailin,J Cardiovasc Electrophysiol,2001;12;912-917,2,Schwartzman,HRS,2005(accepted),高位心房间隔部起搏,:P,波宽度,*Bailin,J Cardiovasc Electrophysiol,2001;12;912-917,高位心房间隔部起搏减少,AF,*Bailin,J Cardiovasc Electrophysiol,2001;12;912-917,内容提要,传统起搏位点的不足,选择部位起搏临床证据,选择部位起搏工具和植入,右房高位间隔,右房低位间隔,右心耳,RVOT,间隔,心尖,选择部位起搏解剖示意图,传统的选择部位起搏导线,通过导丝塑形达到选择部位,掌握导丝塑形技巧是关键,激素电极,降低阈值,22,新型选择部位起搏导线,SelectSecure,电极,最细的双极起搏电极,无内腔的电极设计,更精确的感知,SelectSite,鞘管,可控弯度鞘管,精确放置右房、右室电极,三维塑形鞘管,一步到达选择位点,最细的双极电极,+,灵活的鞘管,SelectSecure 3830,植入影像,SelectSecure,电极,3830,最细的双极起搏电极,减少锁骨下挤压,减少三尖瓣返流,减少囊袋负担,外层聚氨酯，更光滑,3830,5076,5068,电缆,无内腔电极设计,递送性好,无需钢丝,更坚固的电极体,SelectSecure,电极,3830,减少锁骨下挤压,解剖结构,25,第一肋,锁骨,电极体,2.01 mm,1.37 mm,SelectSecure,电极,3830,减少远期电极断裂,26,Stylet lead fracture due to crush,Stylet lead fracture due to crush,Stylet lead fracture due to crush,3830,电极外径,0.040,”,0.001,”,电极压迫处的最小平均直径,0.046,”,0.003,”,基于产品使用后返回的报告,SelectSecure,电极,3830,无内腔设计,递送性好,复合设计,1:1 的扭力传递,等轴设计,没有突起或凹陷,27,SelectSecure,电极,3830,无内腔设计,无需钢丝，更坚固的电极体,28,3830,5076,5068,电缆,SelectSecure,电极,3830,无内腔设计,更坚固的电极体,29,Cable Design,Coil Design,压迫弯曲试验,SelectSecure,电极,3830,更精确的感知,更短端环间距，减少远场,R,波感知,TiN,涂层，降低电极极化,30,美敦力进行的体外极化实验,TiN,涂层覆盖,的阴极头,9 mm,Steinhaus,D.,et.al.,Far Field R Wave Amplitude:Does Tip to Ring Spacing or Location Make a Difference?,NASPE abstract,ID 100431Van Gelder,B.,et.al.,Far Field R Wave Sensing:the Role of the Inter-Electrode Distance,Electrode Location,and Ventricular Activation,NASPE abstract,ID 102285,SelectSecure,电极,3830,至今最可靠的主动固定导线,3830,，心室,电极,5,年的稳定性为,100%,，心房,电极,5,年的稳定性为,99.7%,。,31,美敦力,Performance Review,C315,传送导管,专为,SelectSecure,起搏系统设计,美敦力内部使用,导管特点,内径,5.4 Fr,外径,7.0 Fr,内置止血阀,导管内表面亲水涂层,柔软头端，,X,线下显影,有专门定位于高位房间隔及,His,束的鞘管,C315,鞘管的价值是什么,?,小巧,7F,简便,内置止血阀，已成型,精确,7,种塑形，针对不同解剖结构,C315,塑形,(,总共,7,种,),C315,形状,描述,可使用,3830,长度,适合电极位置,H20,20 cm,49cm,59cm,69cm,74cm,Bachmans,束、,Koch,三角区、,侧游离壁,J,30 cm,J-shaped tip,59cm,69cm,74cm,Bachmanns,束、侧游离壁、高位房间隔,S4,30 cm,4 cm reach,59cm,69cm,74cm,Bachmanns,束、高位房间隔、低位房间隔、低位流出道,S5,30 cm,5 cm reach,59cm,69cm,74cm,Bachmanns,束,高位房间隔,低位房间隔,低位流出道,C315,塑形（续）,C315,形状,描述,可使用,3830,长度,适合电极位置,S10,40 cm,10 cm reach,69cm,74cm,低位流出道、高位流出道、中位室间隔,H40,40 cm,69cm,74cm,心尖部、,Koch,三角区,HIS,43 cm,69cm,74cm,His,束,内置止血阀,冲洗口,可切开止血阀,最小的阻力,鞘管和手柄同轴，更便于切鞘,通过孔,弹性膜,止血瓣,新鞘管增强特点,亲水涂层,使导线更容易沿鞘管弯度推送,16 X 16,编织鞘管密度,更好的抗扭力,C315,植入过程,S-10,通过影像确认，电极头端呈现“搏动感”,通过测试损伤电流确认，心房,PR,段、心室,ST,段抬高,损伤电流,无损伤电流,判断导线是否固定,无损伤电流,有损伤电流,电,参数测试,观察损伤电流,参数与普通主动固定导线没有差异，阈值在,5-15min,内明显下降,心房,心室,阈值,(V),1.5,2,5,阻抗,(,),300-1000,300-1000,小 结,选择部位起搏已经成为趋势,更方便、更精确的选择部位起搏是发展方向,谢 谢！,让选择部位起搏更方便，,你也可以做到！,