心衰的药物治疗课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭的药物治疗,心力衰竭的药物治疗,1,心力衰竭的定义,美国心脏协会（AHA）：一种复杂的临床综合征指各种心脏病损害了其射血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液驻留导致工作能力和生活质量下降。,心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全。,充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循环的被动性充血。,心力衰竭的定义美国心脏协会（AHA）：一种复杂的临床综合征,2,心力衰竭 经验与问题！？,自从1785年英国开创了用洋地黄治疗心力衰竭以来，已经过去了200余年。在这当中，已发展了多种治疗心力衰竭的方法，并取得了一定的临床效果。然而，到目前为止，心力衰竭仍是心血管疾病领域内最重要最棘手的难题之一。随着人群老龄化，心力衰竭患病率日益增长，严重危害着人类的健康。所以，对心力衰竭的治疗不得不引起临床医生的关注。,心力衰竭 经验与问题！？自从1785年英国开创了用洋地,3,心衰的诊断标准,标准,：,（1）有心衰的临床症状（休息和运动时）；（2）有心功能不全的客观依据（休息时）；（3）对心衰治疗有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考。,舒张功能不全,：,（1）有充血性心衰的症状和体征；（2）左室收缩功能基本正常（LVEF=45）；UCG有舒张功能异常的依据（如E/A比值下降）。,心衰的诊断标准标准：（1）有心衰的临床症状（休息和运动时）；,4,心室重构（ventricular remodling),心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力）增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程，主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化，左心室进行性扩大和收缩功能降低，最终导致心力衰竭和死亡。,心室重构（ventricular remodling)心室由,5,心力衰竭治疗的历史回顾,近20多年来，继对心肌舒缩功能生理过程的研究，随着对心衰病理生理和发病机理的深入探索，使心衰的治疗方针和对策发生了根本变化。1989年有学者将40余年来心力衰竭的治疗分为五个阶段。,心力衰竭治疗的历史回顾 近20多年来，继对心肌,6,心力衰竭治疗的五个阶段,第一阶段（19481968）,第二阶段（19681978）,第三阶段（19781988）,第四阶段（1988,?,）,第五阶段（,?,）,心力衰竭治疗的五个阶段第一阶段（19481968）,7,第一阶段（19481968）,这20年是洋地黄和利尿剂的应用时代。认为心衰的主要改变在心肾，洋地黄作为正性肌力药物应用，增强心肌收缩力；应用利尿剂消除水肿，降低心脏前负荷。,第一阶段（19481968）这20年是洋地黄和,8,第二阶段（19681978）,这10年是血管扩张剂的应用时代。这一时期人们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作用发生紊乱，心排血量减少导致交感神经活性增加及肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS)激活，进一步增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏的前后负荷，从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循环，降低心脏负荷，增加心排量，减轻肺淤血，还可提高存活率。常用药物有,受体阻滞剂,、,硝酸酯类,、,小动脉扩张剂,及,钙通道阻滞剂,等。,第二阶段（19681978）这10年是血管,9,第三阶段（19781988）,这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用时代。主要有以下三类药物：（1）,受体激动剂（多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收缩成分对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度，理论上较符合生理情况，但目前临床上无供应的药物（3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等，因有严重副作用和增加死亡率，长期应用已被否定，仅限于对难治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。,第三阶段（19781988）这10年是非洋地黄类新型正,10,第四阶段（1988?),为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰的发生是不可避免的。现在认为，合理的治疗可以改善预后，提高生活质量，降低病死率。维护衰竭心脏有以下三类药物：（1）ACE-I;（2）,-受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂（安体舒通等）。,第四阶段（1988?)为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰的发,11,第五阶段（？）,为展望阶段，如通过改变异常基因产物合成纠正心肌本身的异常，血管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂等治疗。,第五阶段（？）为展望阶段，如通过改变异常基因,12,心衰的治疗经历,70年代针对心脏收缩功能异常的强心利尿,80年代针对血流动力与周围血管阻力异常的扩血管,90年代阻断神经内分泌恶性循环，保护衰竭心脏的ACEI和,-受体阻滞剂治疗。,心衰的治疗经历 70年代针对心脏收缩功能异常的强心利尿,13,心力衰竭的分级治疗方针,（一）心力衰竭的阶段,无症状性心力衰竭,（silent heart failure SHF）,充血性心力衰竭,（congestive heart failure CHF）,难治性心力衰竭,（refractory heart failure RHF）,心力衰竭的分级治疗方针（一）心力衰竭的阶段,14,（二）分级治疗方针,无症状期,：控制危险因素，如戒烟、控制体重、治疗高脂血症与高血压。心梗后、主闭和二闭病人可用ACEI。,症状期：,限制体力活动、限制钠盐摄入4g-2g和联合使用利尿、扩血管、强心与,受体阻滞剂。,难治期：,静滴正性肌力药物和血管扩张剂如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、酚妥拉明、硝酸酯类等。胸穿、腹穿、超滤或透析为机械性去除水肿的方法。,（二）分级治疗方针 无症状期：控制危险因素，如戒烟、控制体,15,纽约心脏学会的心力衰竭的分级,NYHA I 活动时无症状,NYHA I中度活动时，体力活动能力下降,NYHA III 轻度体力活动时，体力活动能力明显下降，但休息时无症状,NYHA IV 休息时有症状,纽约心脏学会的心力衰竭的分级NYHA I 活动时无症状,16,NYHA I 控制危险因素，ACEI抑制剂,NYHA I I ACEI抑制剂，利尿剂，B受体阻滞剂，用或不要地高辛。,NYHA III ACEI抑制剂，利尿剂，B受体阻滞剂，地高辛。,NYHA IV ACEI抑制剂，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，病情稳定后，谨慎使用B受体阻滞剂。,NYHA I 控制危险因素，ACEI抑制剂,17,补充方案,A级：无心血管疾病的客观依据,B级：有轻度心血管疾病的客观依据,C级：有中度心血管疾病的客观依据,D级：有重度心血管疾病的客观依据,补充方案A级：无心血管疾病的客观依据,18,Killip分级（心肌梗死时）,I级：无罗音（无心力衰竭）,II级：罗音在下半肺野，可有第三心音（轻、中度心衰）,III级：罗音超过一半肺野（肺水肿）,IV级：心源性休克,Killip分级（心肌梗死时）I级：无罗音（无心力衰竭）,19,Forrester分型（血液动力学分型）,分型 肺淤血 灌注 PCWP CI 治疗原则,水肿 不足 kPa(mmHg)L/(min.m,2,),I 2.2 镇静、监测,II 2.4(18)2.2 利尿、扩血管,III =2.4(18)2.4(18)=2.2 扩血管、强心、辅助循环,Forrester分型（血液动力学分型）分型 肺淤血,20,心力衰竭第一线药物标准,1.迅速控制症状；,2.降低死亡率；,3.改善心力衰竭的自然病程；,4.安全而且耐受良好。,以上四项最根本的还是控制症状和延长寿命两项，可备选的一线药物主要有利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物和,受体阻滞剂。,心力衰竭第一线药物标准1.迅速控制症状；,21,药物治疗对症状和寿命的影响,药物 对症状的影响 对寿命的影响,转换酶抑制剂（ACE-I）有益 有益,噻嗪类/髓袢利尿剂 有益 不明,硝酸酯类+肼苯哒嗪 不定 可能有益,洋地黄 有益 无益,受体阻滞剂 有益 有益,氨氯地平、非络地平 有益 不明,磷酸二酯酶抑制剂 不定 有害,药物治疗对症状和寿命的影响药物 对,22,心力衰竭的基本药物治疗,（一）血管扩张剂,（二）利尿剂,（三）洋地黄类制剂,（四）,受体阻滞剂,心力衰竭的基本药物治疗（一）血管扩张剂,23,（一）血管扩张剂,1.,作用机理,心力衰竭的发生不仅是由于心脏本身收缩、舒张功能的减损，而且伴有前后负荷加重。血管扩张剂可以通过对阻力血管和容量血管的直接或间接作用，有效地减轻心脏的负荷，并解除心力衰竭时的交感神经兴奋性过高所造成的一系列不良后果。,（一）血管扩张剂1.作用机理,24,2.,分类,根据药物的血液动力学特点,分为：,（1）扩张静脉为主；,（2）扩张小动脉为主；,（3）均衡地扩张小动脉和静脉。,2.分类 根据药物的血液动力学特点,分为：,25,3.常用药物和剂量,药物 剂量及用法,卡托普利 6.25-50mg p.o.q8h,依那普利 2.5-10mg p.o.q12h,奎那普利 10-80mg p.o.q.d.,赖诺普利 2.5-20mg p.0.q12-24h,雷米普利 1.25-5mg p.o.q.d.,氯沙坦 25-50mg qd,3.常用药物和剂量 药物 剂量及用法,26,3.常用药物和剂量,硝酸甘油 0.2-10ug/kg/minIV 0.5mg含化,消心痛 10-60mg p.o.q.i.d,硝普钠 0.1-3ug/kg/min IV,硝苯地平 10-30mg p.o.t.i.d,氨氯地平 5-10mg p.o.q.d.,非洛地平 5-10mg p.o.q.d,多巴酚丁胺 2-20ug/kg/min IV,酚妥拉明 0.05-0.3mg/min IV,3.常用药物和剂量硝酸甘油 0.2-10ug/kg/minI,27,4.合理使用要点,(1)各种病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正常，有足够静脉回流的前提下，都可应用血管扩张剂。,(2)初始剂量宜小，逐渐增至最大耐受量，以达到最佳临床效果。,(3)某些药物可致体液潴留，应加利尿剂或醛固酮拮抗剂。,(4)不宜突然停药，以防反应性血管收缩。,4.合理使用要点(1)各种病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正,28,（二）利尿剂,优点：,1.符合第一线药物的疗效标准；2.发挥作用快，使呼吸困难和水 肿在数小时至数天消失。,缺点：,1.单独使用不能长期稳定病情；2.对神经体液和代谢方面有不利影响。,(,但安体舒通在新近完成的RALES研究中显示，长期使用能显著地降低死亡率。,),（二）利尿剂优点：1.符合第一线药物的疗效标准；,29,1.常用的利尿剂,强效（袢类）,中效（噻嗪类）,弱效（潴钾类）,1.常用的利尿剂 强效（袢类）,30,2.利尿剂使用的注意事项,1.,掌握指征，避免滥用,2.,间断用药，提高疗效,3.,随时调整利尿剂的应用,4.,寻找并确定利尿剂失效的原因,2.利尿剂使用的注意事项 1.掌握指征，避免滥用,31,1.,掌握指征，避免滥用,轻度心衰用噻嗪类；,中度心衰用噻嗪类+潴钾类，效果不好时改用袢类；,重度心衰用袢类+潴钾类；,极重度心衰用噻嗪类+潴钾类+袢类利尿剂，同时可使用氨茶碱和肾上腺皮质激素等以增强利尿剂效果。,1.掌握指征，避免滥用轻度心衰用噻嗪类；,32,2.,间断用药，提高疗效,各种利尿剂必须间断使用，如服药34天，停药34天，使机体有一段电解质恢复的时间，这是提高和维持疗效的合理用药方法。,2.间断用药，提高疗效 各种利尿剂必须间断使用，如服药3,33,3.,随时调整利尿剂的应用,应用利尿剂过程中，尤其在应用强效利尿剂时，更应严密观察临床症状，体症（BP、HR），记录液体出入量，每日测体重，定期进行血电解质，酸碱平衡及肾功能测定等。如尿量明显增多，应暂停药观察。如数日内体重增加12kg，则应增加用药剂量。注意电解质紊乱，尤其是低钾、高钾、低钠及低镁等，并予以及时纠正。,3.随时调整利尿剂的应用应用利尿剂过程中，尤其在应用强效利尿,34,4.,寻找并确定利尿剂失效的原因,（1）休息不够充分。,（2）用药方法不当 各种利尿剂未能间断用药；用药剂量不足；