功能社区管理—开滦高血压管理模式课件

,功,能社,区,管,理,开,滦,高血,压,管理,模,式,功能社区管理,1,功能社区人群特点和高血压患者管理所需条件,1,开滦高血压患者管理模式,2,开滦高血压患者管理方法,3,开滦高血压患者管理成效的评估,4,开滦高血压患者管理经验,5,6,功能社区定义，功能社区高血压管理的历史，背景,功能社区人群特点和高血压患者管理所需条件1开滦高血压患者管理,2,1,社区的定义及类型,纵向角度：传统社区、发展中社区,、,现代,社,区或,发,达社,区,。,横向角度：法定的社区，即地方行,政,区；,自然的社区，即人们在生产和,生,活中,自,然形,成,的聚,落,；,专,(,功）能的社区，,如大学,、,军营、,矿区,等,。,城市社区、农村社区,、小城镇,社,区、,城,乡联,合,体。,类型,社区是指人们共同生活的一定区域，也称为占有一定地域的人口集中体，它由五个要素组成，分别,是,人口、地域、制度、政策和机,构,。,1 社区的定义及类型纵向角度：传统社区、发展中社区、现代社区,3,我国功能社区高血压防治工作的历史,1969年1971年北京首钢模式,1969,年,1971,年北京首钢模式,大庆糖尿病研究,我国功能社区高血压防治工作的历史1969年1971年北京首,4,背景,1,我国现有产业工,人,(,职业）约,1,.,4,6,亿，由,于,职业,暴,露,(,P,M,1,0,-2,.,5),，,慢性病的患病率高于一般人,群。,政府主导的公共卫生服务主,要,涉,及,居,民社,区,（城镇,居,民社,区,、农村,社,区），主要的服务对象是儿,童,和退,休,人，而忽视,了,功,能社,区,（企、,事,业单位、部队、学校,）,的,(,被忽,略,的,人,群,。创造,价,值的,主,力军。,预防,慢病的黄金时期,）人群。,职业人群的心脑血管病发病风,险,降低,，,每人每,年,可节,省,53,美,元,的医,疗费用，可减,少,28%,的病,假,缺勤，,30%,的工伤,赔,偿。,职,业人群,每,减少,一,个心血管病危险因素，可减,少,2,%,的,缺,勤，增加,1,.,9,%,的,生产力,。,实施,职,业人群健康保障每投资一美,元,，回,报,为,3,-,1,5,美,元，,这,种回报,在,投资,后,12-18,个,月,即可,实,现,。,减少劳动力红利损,失,:,2,0,1,0,年，,开,滦集团,公,司,有,17,8,名,在岗员,工,发生,了,心肌梗死和脑卒中，平均提,前,7,年,退出,了,劳动岗,位,，平,均,损失劳,动为,1246,人/,年,。,背景1我国现有产业工人(职业）约1.46亿，由于职业暴露(P,5,我国,2.6,亿高血压患者应,就,诊区,域,分布,；,90%,应分布在城镇社区和乡村,基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场,基层医生是防治高血压的主力军,3,千万人,1,亿人,1.3,亿人,全国高血压,2.6,亿人分布,R,u,ral,C,o,mmu,n,ity,Hospital,Urban,我国2.6亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区,6,背景,2,煤矿职工猝死逐年升高,2000-2009,年,煤,矿,井,下,职,工,猝,死,人,数,77,9,26,19,35,42,75,93,104,80,60,40,20,0,120,100,2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008,2009,年份,猝死人数（例）,2007-2012,猝死发生情况,21,37,19,16,6,2,40,35,30,25,20,15,10,5,0,2007,2008,2009,2010,2011,2012,背景2煤矿职工猝死逐年升高2000-2009年煤矿井下职工猝,7,背景,3,收缩压每降,低,10-12mmHg 和/或舒张压每降,低,5-6mmHg,大量随机化对照的降压临床试验,脑卒中,风险 减少,38,冠心病,减少,16,总的,主要,心血管,事件 减少,20,背景3收缩压每降低10-12mmHg 和/或舒张压每降低5,8,2,功能社区人群特点和高,血,压患者,管,理条件,工作环境差,工作时间长、压力大,高血压等慢病患病率高,具有特有的组织性和纪律性,以男性为主，大约,占,3/5,青壮年人,群,18-60,55,文化及收入水平较低,人群规模大且较稳定，医保 社保，工伤，计划生育，人,事信息完整，大数据，大队,列,2 功能社区人群特点和高血压患者管理条件工作环境差工作时间长,9,企事业,单位领导同意和在,组织及,资金上的大力支持,企事业,内部的安监部、人,力资源,部、工会可共同参,与组织,协调管理工作,可利用,的区域内部或,外部卫,生资源,企事业,内部有完善的,卫生服,务相关网络资,源（红,会，计生，爱,卫会）,M1,M2,M4,M3,功能社区高血压患,者管理的前提条件,企事业单位领导同意和在 组织及资金上的大力支持企事业内部的安,10,3,开滦高血压患者管理模式,现代物流,装备制造,建筑施工,（房地产）,文化旅游,医疗卫生,建材化工,支柱,产,业,煤炭,中国特大型煤炭企业。始建,于,1878,年，享,有,“中国煤炭,工业源,头,”、“北方民族工业的摇,篮,”等盛誉。,3开滦高血压患者管理模式现代物流装备制造建筑施工文化旅游医,11,开滦高血压管理组织框架,医院,开滦高血压管理组织框架医院,12,确定,职工数,组织,职,工,健康,体,检,企业,职工,人力资,源部,进行,健康,体,检,录入,体检信息,建立,健,康,档案,人群,分类,一般,人群,(,全人,群,策,略,提高,健,康,因,素,),易患,人群,(,易患人群策,略,减,少,危,险,因,素,),患病,人群,(,分级,分,层,管,理,策,略,),医院,根据体,检信息,人群,管理,工会辅,助、安监部监督,管,理,医院给,予技术指导,定期,随访,退休,录入,随访,信,息,保健站,急性,事件,登,记,死亡,评估,年统,计分析,心脑,血管,急,性事件,居民,社区,新职工,人力资,源部,开 滦,高,血 压,管,理 流,程,图,确定职工数 组织职工健康体检企业职工进行健康体检 录入体检信,13,开,滦,（,集团,）,有限,责,任公,司,文件,总人,资,字,2014,98,号,开滦,（,集,团,）有,限,责,任,公,司,关于,对,全体,员,工第,五,次健,康,体检,工,作安,排,的,通知,煤业,分,公司,、能,源化,工,股份,公司,、国,际,物流,公司,、销,售,分公,司,、,物资,分,公司,、多,经事,业,部、,服务,分公,司,、蔚,州矿,业公,司,、新,疆,公,司、,内,蒙古,公司,、员,工,健康,中心,、开,滦,总医,院、,兴隆,公,司、,能,源,学院,、,大城,公司,、装,备,制造,公司,、开,滦,党校,、财,务公,司,、地,煤,公,司、,机,关党,工委,：,为了,进,一步,加强,企业,员,工健,康保,障体,系,建,设,，,提,高全,体,员,工,健康,水,平，,经集,团公,司,研究,，决,定,从,2014,年,5,月,至,2015,年,12,底,，对,集,团公司,全,体员,工,和离退,休,人员,开,展第五,次,健康,体,检工作,现将,有,关事,项安,排如,下,：,开滦（集团）有限责任公司文件总人资字201498 号开,14,开滦员工健康保障体系,2009,年在生产单,位,恢复,建立四级职工健康保障体系,定点,医院,地面保 健站,井下急,救站,（,专,职,，非,专,业,）,班,组,急,救,员,（,非,专职,）,每名保健医负责,800,-,1000,名开滦员工的保健,开滦员工健康保障体系2009年在生产单位恢复建立四级职工健康,15,开滦高血压患者管理的,基,础,定期体检,全人群,15,万,每,2,年体检一次（,3400,万）,接触有毒、有害物质职工,25000,按职业病法规定 的期限体检,育龄女职工,7000,每年体检一次,一般职工体检项目主要包括：,身,高、体 重、腰围、腹围及血压的测量,，,血、尿 常规及生化检查，胸片、心电,图,、肝胆,B,超检查。,有条件的单位还可加做颈部血,管,超声，头颅,CT,，,肿瘤系列检查。,女职工在此基础上还应包括宫,颈,刮片，乳腺及双附件,B,超检查。,开滦高血压患者管理的基础全人群每2年体检一次（接触有毒、有,16,4,开滦高血压管理方法,一宣传教育,二生活方式干预,三药物干预,四行政干预,五定期随访,综 合 降 压 干 预,4 开滦高血压管理方法一宣传教育二生活方式干预三药物干,17,宣传 教育,随访医生定期到所管辖单位,，,向职,工,进行,健康宣传和教育,定期举办健康知识讲座，利,用,宣传,栏,、黑,板报,、多媒体、工会活动场所等,多,种方,式,进行,宣教,，,宣教的内容包括：高血压的,危,害、,心,脑血,管疾病的危险因素及改善生,活,方式,、,行为 和危险因素对心脑血管疾病,的,影响,；,预防 心脑血管疾病的方法及心脑,血,管疾,病,发病,的症状识别；如何及时获取,急,救,；,心,肺,复,苏的指导训练,；坚持定期检,查,、服,药,的,重,要性,综合降压干预,宣传 教育随访医生定期到所管辖单位，向职工进行宣教的内容包括,18,生活方式干预,减少钠盐摄入,1,控制体重,2,不吸烟,限制饮酒,4,体育运动,减轻精神压力,保持心理平衡,3,5,6,生活方式干预减少钠盐摄入1控制体重2不吸烟限制饮酒4体育运动,19,开滦高血压综合干预,井下,2009,年,4,月开始对开滦井下高血压职工 进行综合干预,（,7455,例,）；,井上,2010,年,1,月开始将开,滦,井上,高,血压 职工纳入干预；,总体,目前开滦工作场所高血,压,综合,干,预 人群为,12610,例,。,开滦高血压综合干预井下2009年4月开始对开滦井下高血压职工,20,尼群地,平,(nitrendipine),别名：硝苯乙吡啶,结构式如下：,尼群地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂。具有显著而持久的降压及血管扩张作用。,它对血压和心率的影响与心痛定相似，并能降低心肌耗氧量，对缺血性心肌有 保护作用。,用法,：,10mg,，,1,次,/,日。,规格,：,10mg,，,批发价,：,100,片,，,1.8,元,疗效,/,价格,尼群地平(nitrendipine)别名：硝苯乙吡啶尼群地平,21,卡托普利,(ca,p,t,opr,i,l),别名：巯甲丙脯酸、甲,巯,丙脯,酸,、开,搏,通,结构式如下：,血管紧张,素,是血管紧张素转化过程中的中间产物，系血管紧张素原经肾素作,用水解产生的一种,10,肽。其本身的收缩血管作用很弱，在转换酶的作用下得以 转变成血管紧张素,(,一种,8,肽,),。由于血管紧张素的增多和肾上腺皮质释放醛 固酮，故使血压明显上升。转换酶是促成血压升高的关键物质之一，抑制这种 酶，就切断了血管紧张素转变成血管紧张素的惟一途径。当转换酶被抑制 之后，产生血管扩张作用，从而降低血压。,用法,：,12.5mg,，,2,次,/,日。,规格,：,25m,g,，批发价：,100,片，,2.6,元,疗,效,/,价格,卡托普利(captopril)别名：巯甲丙脯酸、甲巯丙脯酸、,22,氢氯噻嗪（,hydrochlorothiazide,）,别名：双氢克尿塞、双,氢,氯噻嗪,结构式如下：,本品为排钾利尿剂，作用部位在远曲小管，可,使,H,+,Na,+,交换降低,，,Na,+,，,HCO,3,排出增加，因而水排出也增加，同时,，,K,+,Na,+,交换代偿性增加，使,K,+,排出增加。降压作用需,3,4,天出现，停药后降压作用可持,续,1,周。,用法：,12.5mg,，,2,次,/,日。,规格：,25mg,，批发价：,100,片,，,1.07,元,疗效,/,价格,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）别名：双氢,23,螺内酯,(spironolactone),别名：安体舒通,结构式如下：,无循证医,学证据,本品与醛固酮的化学结,构,类似,。,两者,在,远曲,小,管和,集,合管,的,皮