直肠相关解剖学基础

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,直肠位于盆腔的后部,全长,1015cm,于第,3,骶椎平面与乙状结肠相接,至尾骨尖前方,23cm,稍下处穿过盆膈,穿过盆膈延续为肛管,矢状面两个弯曲,冠状面三个侧曲,3,条直肠横襞（,Houston,瓣）,缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂,及,完整,肠系膜,直肠在矢状面上有两个弯曲即,上部 凸向后,-,骶曲,(,距肛门,79cm),下部 凸向前,-,会阴曲,(,距肛门,35cm),根据肿瘤下缘到肛缘的距离把,直肠分为,上段直肠（,upper rectum,）,1015cm,中段直肠（,mid rectum,）,610cm,下段直肠（,low rectum,）,36cm,1,）直肠上动脉：,为肠系膜下动脉的终末支，是肠系膜下动脉发出左结肠动脉和乙状结肠动脉后的延续血管。为齿状线以上肠壁供血血管。,2,）直肠下动脉：,由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿状线上下相吻合。,3,）肛门动脉：,由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。,4,）骶正中动脉：,发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分布于直肠后壁。为齿状线以上肠后壁主要供血血管。（有文献报道80%,以上病例这一动脉缺如）,直肠血供,直肠旁淋巴结（第一站）,1.,向上沿直肠上血管注入,直肠上淋巴结,继续上行注入,肠系膜下淋巴结；,2.,向两侧沿直肠下血管、肛血管、阴部内血管注入,髂内淋巴结,；,3.,少数淋巴管注入,骶前淋巴结；,直肠癌局部淋巴结转移：,直肠肿瘤周围,2cm,区域,(78%);,直肠上动脉分叉处,(34%41%);,肠系膜下动脉根部,(9%24%),。,齿状线以上,向上肠系膜下血管根部LN,向两侧直肠下血管,LN,髂内,LN,向下坐骨直肠间隙髂内,LN,齿状线以下,向外腹股沟LN,髂外,LN,坐骨直肠间隙髂内,LN,4.,直肠的神经分布,上腹下丛：,由胸髓,T11 12,及高腰髓节段发出的交感神经组成腹腔神经丛包绕腹主动脉,向下延续而成。,下腹下丛,(,盆丛,),：,上腹下丛于髂血管分叉处发出左、右侧腹下神经。腹下神经在骨盆入口处位于输尿,管和髂内血管的内侧,沿盆侧壁向下走行,与骶孔发出的骶,2 4,骨盆内脏神经汇合形成,在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧,(,侧韧带内,),形成次级神经丛,即直肠丛、膀胱丛和前列腺丛。,胚胎学研究表明，肠系膜经过顺时针或逆时针旋转，一侧表面与肾前筋膜愈着。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名,Toldts,筋膜,。而肠系膜后的分离操作，实际上是在肠系膜和肾前筋膜之间的,Toldts,间隙,这一天然的外科平面中进行的。,而在直肠癌,TME,手术中，,Toldts,间隙贯穿了手术全程。,5.Toldt,s筋膜,左结肠后间隙及周围结构,左结肠后间隙,直肠系膜是个外科概念,指盆腔筋膜脏层包裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管和淋巴组织等。直肠系膜从直肠的后方及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有一定的作用。系膜上部较厚,内侧有许多纤维束深入直肠壁,;,下部菲薄,纤维束细密,脂肪逐渐减少,末端有部分系膜与直肠肌层紧密相贴。矢状切面上直肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上,2cm,；,Heald,等曾经把直肠系膜描述为“神圣平面”（,Holy plane,）；,6.,直肠系膜,7.,直肠周围筋膜间隙,直肠后方筋膜间隙（矢状位）,腹膜,披覆直肠固有筋膜的直肠系膜,骶前筋膜,骨膜,梨状肌筋膜,直肠后间隙,骶前间隙,直肠前方的筋膜间隙即,Denonvilliers,筋膜，,由,Denonvilliers,在,1836,年第一个描述并将其命名为,Denonvilliers,（,邓,氏）筋膜。,Denonvilliers,筋膜在男性即直肠膀胱隔,在女性则为直肠阴道隔,组织学上为一坚韧的结缔组织隔膜。,邓氏筋膜存在于直肠和内生殖器之间，由前后两叶组成。后叶向后外侧延伸并与直肠固有筋膜相延续，在直肠前方覆盖直肠系膜；前叶向后外侧延伸并与骶前筋膜相延续，在尾侧与处在前列腺顶部的直肠尿道肌融合。邓氏筋膜两层之间的间隙延伸至直肠后间隙；邓氏筋膜前叶前面的间隙延伸至骶前间隙。,直肠前方的筋膜间隙,Denonvilliers,筋膜,直肠侧韧带,直肠侧韧带将直肠系膜固定在骨盆侧壁，直肠侧韧带主要由淋巴管和下腹下神经丛的直肠支组成。有时可在直肠侧韧带中发现直肠中动脉。,直肠周围筋膜间隙和,TME,手术平面,虚线表示,TME,手术的正确外科平面。,A,横切面；,B,矢状面。,1=,腹膜；,2=,直肠系膜；,3=,骶前筋膜；,4=,梨状肌筋膜；,5=,直肠后间隙,；6=,骶前间隙；,7=,肾前筋膜；,8=,下腹上从；,9=,髂总动脉；,10=,骶岬；,11=,腹下神经；,12=,骶后间隙；,13=,直肠侧韧带,；14=,下腹下从；,15=,直肠中动脉；,16=,骶神经；,17=D,筋膜后叶,；,18=D,筋膜前叶,；19=,直肠；,20=,前列腺；,21=,海绵体神经；,22=,膀胱；,23=,精囊腺；,24=,髂内动脉；,25=,直肠固有筋膜；,26=,直肠上动脉。,定义,:,为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状线为界分为上、下两部长约,3-4cm,；,构成:,由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌,(,耻骨直肠肌,),纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到；,功能:,此环是括约肛管的重要结构，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。,8.,肛管直肠环,由,耻骨直肠肌,、,内括约肌,与,外括约肌的深部,和,浅部,、,直肠纵肌,的一部分联合构成,主要的肌肉是,耻骨直肠肌,和,外括约肌深部,直径约2,3cm,有括约肛门、维持肛门功能的作用,在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断，必将引起肛门失禁。,肛提肌分部,髂尾肌,耻尾肌,耻骨直肠肌,前列腺提肌,(,女性为耻骨阴道肌,),顶环,：外括约肌深部和耻骨直肠肌,中间环,：外括约肌浅部,底环,：外括约肌皮下部,当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管,紧闭,在排便时三肌环反复收缩，使粪便顺利排出体外,伽氏,（Garavoglia,）,提出在排便节制机制中横纹肌的作用有三种：,来自耻骨尾骨肌的侧面压迫,来自深层肛门外括约肌的环形闭合,来自耻骨直肠肌的角度形成,前列腺的后外侧，包括,海绵体神经,在内的自主神经（箭头处）,经会阴途径侧方易损伤,阴部神经,，其终末支行走在肛提肌与坐骨直肠窝侧壁的交角处,前列腺两侧的,盆自主神经,（神经血管束）,直肠癌手术易损伤的神经,以上神经的损伤均可引起,勃起功能障碍,及,尿储留,